Bètablokkers bij HFrEF: carvedilol, bisoprolol, metoprolol
Bètablokkers zijn samen met ACE-remmers/ARNI de langst bewezen klasse bij HFrEF. Drie middelen — carvedilol, bisoprolol en metoprolol-CR — hebben in afzonderlijke grote RCT's mortaliteitsreductie aangetoond van 34–65%. Ze remmen de cardiotoxische effecten van chronische sympatische overactivatie bij hartfalen.
Kernbegrippen
- Carvedilol
- Niet-selectieve bètablokker + alfa1-blokkade; bewezen in US Carvedilol HF Study (65% mortaliteitsreductie) en COPERNICUS.
- Bisoprolol
- Selectieve bèta1-blokker; bewezen in CIBIS-II (34% mortaliteitsreductie bij NYHA III–IV).
- Metoprolol-CR/XL
- Selectieve bèta1-blokker, gereguleerde afgifte; bewezen in MERIT-HF (34% mortaliteitsreductie).
- CIBIS-II (1999)
- RCT bisoprolol vs. placebo bij NYHA III–IV HFrEF: vroegtijdig gestopt wegens significante mortaliteitsreductie (34%).
- Start bij decompensatie
- Bètablokkers niet starten bij acuut gedecompenseerd hartfalen; bij opname reeds gebruikende patiënten: continueer zo mogelijk, doseer niet op.
Bètablokkers bij HFrEF: carvedilol, bisoprolol en metoprolol
Rationale en werkingsmechanisme
Chronische sympatische activatie bij hartfalen leidt tot cardiomyocyttoxiciteit, bèta-receptordownregulatie, aritmieën en progressieve LV-disfunctie. Bètablokkers doorbreken deze vicieuze cirkel door remming van catecholamine-gemedieerde schade, verlaging van hartfrequentie (verbeterd diastolisch vullingsinterval), en antiaritmisch effect.
Klinische evidence — drie bewezen middelen
- Carvedilol: US Carvedilol HF Study (1996) — 65% relatieve mortaliteitsreductie. COPERNICUS (2001): ernstig HFrEF (EF <25%) — 35% mortaliteitsreductie. COMET (2003): carvedilol superieur aan kortwerkend metoprolol tartaraat.
- Bisoprolol: CIBIS-II (1999) — 34% mortaliteitsreductie bij NYHA III–IV; vroegtijdig gestopt wegens overtuigend effect.
- Metoprolol-CR/XL: MERIT-HF (1999) — 34% mortaliteitsreductie bij NYHA II–IV; ook vroegtijdig gestopt.
Niet alle bètablokkers zijn gelijkwaardig — alleen deze drie zijn klasse I-aanbevolen (ESC 2021). Atenolol, metoprolol tartaraat en nebivolol zijn NIET equivalent bewezen bij HFrEF.
Dosering en titratie
- Bisoprolol: start 1,25 mg 1dd → doel 10 mg 1dd.
- Carvedilol: start 3,125 mg 2dd → doel 25–50 mg 2dd.
- Metoprolol-CR: start 12,5–25 mg 1dd → doel 200 mg 1dd.
Verdubbel dosis iedere 2 weken op geleide van bloeddruk, hartfrequentie en symptomen. Start laag, ga langzaam — te snelle ophoging bij gedecompenseerd hartfalen kan verslechtering geven.
Wanneer starten en wanneer stoppen
Start bètablokker bij stabiel euvolemisch hartfalen — niet bij acuut gedecompenseerd hartfalen of bij symptomatische hypotensie. Bij opname: continueer bestaande bètablokker indien hemodynamisch stabiel; verlaag dosis bij lage bloeddruk of bradycardie; stop alleen bij cardiogene shock. Na opname: herstart zodra patiënt klinisch stabiel is.