Cardiogene shock
Cardiogene shock is de meest ernstige vorm van acuut hartfalen, gekenmerkt door kritische hypoperfusie van vitale organen ondanks adequate vulling. De mortaliteit bedraagt 40–50% ondanks moderne behandeling. Vroege herkenning, snelle revascularisatie bij ACS en tijdige inzet van mechanische circulatoire ondersteuning (MCS) zijn essentieel.
Kernbegrippen
- Cardiogene shock
- Hemodynamische toestand met cardiac index <2,2 L/min/m², PCWP >18 mmHg en systolische bloeddruk <90 mmHg ondanks adequate vulling.
- SCAI-classificatie
- Vijfstadia classificatie van cardiogene shock (A–E): A=at risk, B=beginning, C=classic, D=deteriorating, E=extremis. Stuurt behandelintensiteit.
- Intraaortale ballonpomp (IABP)
- Mechanisch ondersteunend systeem dat diastolisch de aorta opblaast; verbetert coronaire perfusie maar toont in IABP-SHOCK II geen mortaliteitsvoordeel.
- Impella
- Percutane microaxiaalpomp die bloed uit LV naar aorta pompt; biedt hogere cardiac output-ondersteuning dan IABP.
- ECMO (VA-ECMO)
- Extracorporele membraanoxygenatie: bypast hart en longen bij meest ernstige shock; overbruggingsstrategie naar herstel of transplantatie.
Cardiogene shock: diagnose, classificatie en behandeling
Definitie en oorzaken
Cardiogene shock is gedefinieerd als persisterende hypotensie (systolisch <90 mmHg >30 min) met tekenen van orgaanhypoperfusie (oligurie, altered consciousness, koude extremiteiten, verhoogd lactaat) ten gevolge van primaire cardiale disfunctie. Meest voorkomende oorzaak: acuut myocardinfarct met extensief LV-verlies (>40% LV-massa). Andere oorzaken: acute mitralisregurgitatie, septumruptuur, rechterventrikel-infarct, myocarditis, eindstadium chronisch hartfalen.
Diagnostiek
Naast klinische criteria: arteriële lijn voor continue bloeddrukmonitoring, centrale veneuze katheter, echocardiografie (LV-functie, kleplijden, pericard), bloedgasanalyse (lactaat, gemengd veneuze saturatie). Pulmonalisarteriekatheter overweeg bij diagnostische twijfel of therapieresistentie.
SCAI-classificatie
De SCAI-classificatie (2019, herzien 2022) biedt gestandaardiseerde communicatie en stuurt behandelintensiteit. Stadium C (classic shock) vereist doorgaans vasopressoren en/of MCS. Stadium D en E vragen intensieve interventie inclusief MCS-escalatie of ECMO.
Farmacologische behandeling
Norepinefrine is het voorkeursmiddel bij vasoplegie (SOAP II-studie); dopamine gaf meer ritmestoornissen. Dobutamine bij dominante low output. Combinatie bij gemengd profiel. Beperk vasopressorenduur gezien orgaantoxiciteit.
Mechanische circulatoire ondersteuning
IABP toonde geen mortaliteitsvoordeel in IABP-SHOCK II (2012) maar wordt nog gebruikt als overbrugging. Impella biedt hemodynamische voordelen maar nog geen bewezen mortaliteitsreductie in RCT's (IMPRESS, DanShock). VA-ECMO bij meest ernstige shock (stadium E); hoge complicatiekans (bloeding, infectie, limb-ischemie). Vroege verwijzing naar hartfalencentrum met MCS-ervaring is essentieel.
Revascularisatie
Bij ACS-gerelateerde shock: directe PCI van de culprit-laesie (SHOCK-trial). Routinematige complete revascularisatie in de acutefase werd ontraden in CULPRIT-SHOCK (2017): verhoogde nierfalen en mortaliteit.