Cardiale resynchronisatietherapie (CRT)
Cardiale resynchronisatietherapie (CRT) corrigeert de elektrische dyssynchronie van het linkerventrikel bij patiënten met HFrEF en linker bundeltakblok (LBTB) of breed QRS-complex. CRT verbetert de ventrikelfunctie, vergroot de EF en reduceert mortaliteit en hartfalenopname. Het is een klasse I-aanbeveling bij HFrEF met LBTB en QRS ≥150 ms.
Kernbegrippen
- CRT
- Cardiale resynchronisatietherapie: biventriculaire pacing synchroniseert LV-activering; beschikbaar als CRT-P (alleen pacemaker) of CRT-D (met defibrillatie).
- LBTB
- Linker bundeltakblok: QRS-breedte ≥120 ms met typisch patroon; sterkste predictor van CRT-respons; QRS ≥150 ms geeft hoogste voordeel.
- CARE-HF (2005)
- RCT CRT bij HFrEF + QRS ≥120 ms: significante reductie in CV-sterfte en hartfalenopname; ook mortaliteitsreductie na uitgebreid follow-up.
- COMPANION (2004)
- RCT CRT-P en CRT-D vs. medicatie bij HFrEF + breed QRS: beide CRT-groepen toonden mortaliteitsreductie; CRT-D superieur in SCD-preventie.
- Responder vs. non-responder
- 30% van de CRT-patiënten toont onvoldoende klinisch of echocardiografisch voordeel ('non-responder'); LBTB-morfologie en QRS-breedte zijn sterkste voorspellers van goede respons.
Cardiale resynchronisatietherapie (CRT): indicaties en klinische respons
Rationale
Bij 25–30% van de HFrEF-patiënten bestaat elektrische dyssynchronie, veelal als linker bundeltakblok. Dit leidt tot asynchrone ventrikelsamentrekking: het septum contraheert vroeg, de laterale wand laat — met inefficiënte pomp-functie als gevolg. CRT gebruikt biventriculaire pacing (rechter + linker ventrikel tegelijkertijd) om de contractie te synchroniseren, waardoor EF stijgt, intracardiake drukken dalen en de functionele capaciteit verbetert.
Klinische evidence
COMPANION (2004): CRT-P en CRT-D vs. medicatie alleen bij EF ≤35% + QRS ≥120 ms + NYHA III–IV: beide CRT-armen toonden ~20% reductie in primair eindpunt (dood of hartfalenopname). CARE-HF (2005): CRT vs. medicatie bij EF ≤35% + QRS ≥120 ms: 37% reductie in primair eindpunt, 36% reductie in mortaliteit. MADIT-CRT (2009): CRT-D bij milde HFrEF (NYHA I–II) + LBTB/QRS ≥130 ms: 34% reductie in primair eindpunt; met name bij LBTB en QRS ≥150 ms.
Indicaties (ESC 2021)
- Klasse I: EF ≤35%, NYHA II–IV, sinusritme, LBTB-morfologie, QRS ≥150 ms.
- Klasse IIa: EF ≤35%, NYHA II–IV, sinusritme, LBTB-morfologie, QRS 130–149 ms.
- Klasse IIa: EF ≤35%, NYHA II–IV, sinusritme, niet-LBTB, QRS ≥150 ms.
- Klasse IIa: bij AF en hoge RV-pacingbehoefte (>40%) met EF ≤35%.
CRT-D vs. CRT-P
CRT-D combineert resynchronisatie met ICD-functie; bij EF ≤35% en primaire SCD-preventieindicatie: kies CRT-D. Bij patiënten zonder duidelijke ICD-indicatie (hoge leeftijd, comorbiditeiten, niet-ischemische CMP) of als overbrugging: CRT-P.
Non-responders en optimalisatie
Circa 30% van de patiënten reageert onvoldoende op CRT ('non-responder'). Oorzaken: niet-LBTB morfologie, smalle QRS, suboptimale LV-leadpositie, significant littekengebied op LV-leadpositie, persisterende AF. Optimaliseer AV- en VV-timing via echocardiografie of device-algoritmen. Overweeg herprogrammering of leadrevisie bij echte non-responders.