Diuretica bij hartfalen: lisdiuretica, thiaziden en combinaties
Diuretica zijn de hoeksteen van symptoomatische behandeling bij hartfalen met vochtretentie. In tegenstelling tot de andere vier pijlers is er geen mortaliteitsbewijs voor diuretica, maar ze zijn onmisbaar voor verlichting van dyspneu, oedeem en congestie. Lisdiuretica (furosemide, bumetanide, torasemide) zijn de meest gebruikte klasse; bij diureticaresistentie is combinatietherapie met thiaziden effectief.
Kernbegrippen
- Lisdiureticum
- Remt Na-K-2Cl-cotransporter in de lis van Henle; sterk natriuretisch effect; meest gebruikte klasse bij hartfalen.
- Furosemide
- Prototype lisdiureticum; orale biobeschikbaarheid variabel (10–100%); bij vochtretentie verminderd; i.v. betrouwbaarder bij acuut decompenseerd hartfalen.
- Torasemide
- Lisdiureticum met stabielere orale biobeschikbaarheid (80–90%) en langer werkingsduur dan furosemide; enige studie (TORIC) suggereerde lagere mortaliteit.
- Diureticaresistentie
- Onvoldoende diuretisch respons ondanks adequate dosis; oorzaken: Na-retentie (rebound), verminderde tubulaire secretie bij nierfalen, NSAID-gebruik, lage cardiac output.
- Sequentiële nefronsegmentblokkade
- Combinatie lisdiureticum + thiazide of metolazon voor doorbraak van diureticaresistentie; nauwe monitoring van elektrolyten vereist.
Diuretica bij hartfalen: klassen, dosering en diureticaresistentie
Klassen diuretica bij hartfalen
Drie klassen zijn relevant:
- Lisdiuretica (furosemide, bumetanide, torasemide): eerste keuze; remt lis-segment; hoge diuretische capaciteit. Furosemide meest gebruikt maar wisselende orale biobeschikbaarheid. Torasemide stabieler en mogelijk ook MRA-achtige antialbuminurische effecten (geringe antifibrotische activiteit).
- Thiaziden/thiazide-achtig (hydrochloorthiazide, metolazon, chloortalidone): zwakker als monotherapie; synergistisch bij combinatie met lisdiureticum (sequentiële nefronsegmentblokkade). Metolazon effectief ook bij lage eGFR.
- MRA (spironolacton, eplerenon): kaliumsparend diuretisch effect; niet primair ingezet voor diurese maar voor neurohormonale remming en mortaliteitsvoordeel.
Dosering bij chronisch hartfalen
Titreer op klinisch beeld: dagelijks gewicht, oedeem, dyspneu. Streef naar droog lichaamsgewicht. Furosemide startdosis 20–40 mg/dag, optitreren naar 80–240 mg/dag. Torasemide 5–20 mg/dag. Bij iedere decompensatie: tijdelijke dosisverhoging en herstart zodra euvolemisch. Patiënten kunnen zelf deeldosis aanpassen ('flexibele diuretica').
Diureticaresistentie: herkennen en aanpakken
Definitie: onvoldoende diurese (<100 mL/uur de eerste 2 uur i.v.) of onvoldoende gewichtsafname. Aanpak stapsgewijs:
- Verhoog dosis lisdiureticum (dubbele dosis).
- Switch oraal naar i.v. (bij inadequate resorptie).
- Voeg thiazide/metolazon toe (sequentieel, 30–60 min voor lisdiureticum) — nauwe monitoring K+, Mg²+ en kreatinine vereist.
- SGLT2-remmer als adjunct diureticum (additief natriuretisch effect).
- Sluit lage cardiac output en NSAID-gebruik uit als oorzaak.
Monitoring
Elektrolyten en nierfunctie na dosiswijzigingen. Hyponatriëmie bij overmatige diurese → vochtrestrictie. Hypokaliëmie verhoogt aritmierisico — combineer met MRA of kaliumsupplementatie. Stijging kreatinine tot 30% acceptabel bij effectieve decongestie.