ESC-richtlijn Hartfalen 2021: kernpunten
De ESC-richtlijn Hartfalen 2021 is een mijlpaal met de introductie van SGLT2-remmers als vierde pijler naast ACE-remmer/ARNI, bètablokker en MRA. De richtlijn herdefinieert de EF-afkapwaarden, versterkt de rol van ARNI, en biedt voor het eerst een geïntegreerd behandelalgoritme voor alle drie de fenotypen. Een focussed update in 2023 voegde SGLT2-remmers ook toe bij HFmrEF en HFpEF.
Kernbegrippen
- Quadruple therapie
- De vier pijlers van HFrEF-therapie conform ESC 2021: ACE-remmer/ARNI + bètablokker + MRA + SGLT2-remmer; elk geeft onafhankelijke mortaliteitsreductie.
- HFmrEF
- Herziene definitie 2021: EF 40–49% (was 40–49% in 2016); expliciete categorie met eigen behandelaanbevelingen.
- SGLT2-remmer als klasse I
- Dapagliflozine en empagliflozine hebben klasse I-aanbeveling bij HFrEF in ESC 2021 — toevoeging aan de reeds bestaande drie pijlers.
- ARNI als eerste keuze
- ESC 2021 geeft ARNI (sacubitril/valsartan) als klasse I-aanbeveling; kan ook als startmedicament worden overwogen (IIb) bij de-novo HFrEF.
- Focussed update 2023
- Update op ESC 2021: SGLT2-remmers klasse IIa bij HFmrEF en HFpEF, op basis van DELIVER en EMPEROR-Preserved.
ESC-richtlijn Hartfalen 2021: kernpunten en nieuwe aanbevelingen
Achtergrond en totstandkoming
De ESC-richtlijn Hartfalen 2021 verving de versie uit 2016. Ze werd gepresenteerd op ESC Congress 2021 en gepubliceerd in European Heart Journal. De richtlijn is het resultaat van een brede taskforce-review van de beschikbare literatuur, met name de DAPA-HF en EMPEROR-Reduced trials die SGLT2-remmers definitief op de kaart zetten.
Definitiewijzigingen
- HFrEF: ongewijzigd EF <40%.
- HFmrEF: naam veranderd van 'mid-range' naar 'mildly reduced' EF; afkapwaarden 40–49% gehandhaafd.
- HFpEF: EF ≥50% ongewijzigd.
- Nieuwe categorie: HF with improved EF (HFimpEF): EF was <40%, nu ≥40% na behandeling — medicatie continueren ondanks herstel.
Kernpunten farmacologische behandeling HFrEF
Vier klasse I-aanbevelingen voor HFrEF:
- ACE-remmer (of ARNI) — klasse I.
- Bètablokker (carvedilol, bisoprolol, metoprolol-CR) — klasse I.
- MRA (spironolacton of eplerenon) — klasse I bij EF ≤35%.
- SGLT2-remmer (dapagliflozine of empagliflozine) — klasse I, nieuw in 2021.
Niet-farmacologische aanbevelingen
- ICD: klasse I bij EF ≤35% na ≥3 maanden optimale therapie.
- CRT: klasse I bij LBTB + QRS ≥150 ms + EF ≤35%.
- Hartfalenpoli: klasse I voor multidisciplinaire zorg en patiënteneducatie.
- Regelmatige zelfmeting van gewicht: klasse I.
HFpEF en HFmrEF
De richtlijn erkent het gebrek aan klasse I-aanbevelingen voor HFpEF in 2021. Behandeling richt zich op symptoomcontrole, comorbiditeiten en diuretica. De 2023 focussed update voegde SGLT2-remmers toe als klasse IIa voor EF >40% op basis van DELIVER en EMPEROR-Preserved.