Hartfalen en zwangerschap

Hartfalen en zwangerschap: peripartum cardiomyopathie en medicatiebeperkingen

Peripartum cardiomyopathie

PPCM is gedefinieerd als HFrEF (EF <45%) optredend in de laatste maand van de zwangerschap of binnen 5 maanden postpartum, zonder andere cardiale oorzaak. Incidentie: 1:1.000–3.000 bevallingen in Europa; hoger in Afrika en de VS (afkomst geassocieerd). Risicofactoren: multipara, meerlingzwangerschap, hypertensie, pre-eclampsie, hoge leeftijd, Afrikaanse origine.

Pathofysiologie

De prolactine-hypothese is de meest geaccepteerde: oxidatieve stress leidt tot klieving van prolactine (23 kDa) door cathepsine D tot een cardiotoxisch 16 kDa-fragment, dat angiogenese remt en apoptose induceert. Dit verklaart de rationale voor bromocriptinebehandeling. Genetische aanleg speelt ook een rol: TTN-mutaties bij 15% van PPCM-patiënten.

Behandeling tijdens zwangerschap

Verboden medicatie: ACE-remmers, ARB, ARNI (teratogeen, renale embryopathie), MRA (spironolacton anti-androgeen), SGLT2-remmers (onvoldoende data). Veilige alternatieven:

• Hydralazine + nitraten: voor vasodilatatie (vervanging ACE-remmer).
• Bètablokkers: metoprolol of carvedilol; carvedilol na bevalling bij voorkeur.
• Lisdiuretica: furosemide bij congestie (voorzichtig bij vroege zwangerschap).
• Bromocriptine: 2,5 mg 2dd postpartum bij PPCM; ZACARD-trial toonde EF-verbetering en veiligheid.
• LMWH: anticoagulatie bij EF <35% of AF.

Bevalling en postpartum zorg

Bevalling in derde-lijnsziekenhuis met hartteam, neonatologie en anesthesiologie. Vaginale bevalling bij hemodynamisch stabiele patiënten de voorkeur; sectio bij instabiele hemodynamiek. Postpartum: start ACE-remmer/ARNI direct (niet bij borstvoeding); overweeg switch van hydralazine/nitraten naar ACE-remmer. Borstvoeding: staken bij bromocriptinegebruik. Follow-up echocardiografie bij 6 weken en 6 maanden postpartum. Prognose: ~50% volledig EF-herstel; recurrente PPCM bij herhaalde zwangerschap in 30–50%.