HFmrEF: hartfalen met matig verminderde ejectiefractie
HFmrEF, hartfalen met een ejectiefractie van 40–49%, werd in de ESC-richtlijn 2016 voor het eerst als apart fenotype erkend. Het betreft een heterogene groep patiënten die kenmerken van zowel HFrEF als HFpEF combineert. Recente data suggereren dat dezelfde farmacotherapie als bij HFrEF ook hier effectief is.
Kernbegrippen
- HFmrEF
- Hartfalen met matig verminderde ejectiefractie: EF 40–49%, intermediair fenotype, ook wel 'mid-range EF' of 'grijs gebied' genoemd.
- DELIVER-trial
- RCT (2022) die dapagliflozine effectief toonde bij HFmrEF en HFpEF (EF ≥40%).
- EMPEROR-Preserved
- RCT (2021) die empagliflozine effectief toonde bij EF >40%, inclusief het HFmrEF-spectrum.
- Recovered EF
- Patiënten die begonnen met HFrEF en waarvan de EF steeg tot ≥40% na behandeling; hebben nog steeds hoog risico.
HFmrEF: hartfalen met matig verminderde ejectiefractie
Definitie en achtergrond
HFmrEF wordt gedefinieerd als hartfalen met LVEF 40–49%, aanwezig bewijs van structurele hartziekte (verhoogde vuldrukken, vergroot linker atrium, hypertrofie) en passende symptomen en tekenen. De ESC erkende dit fenotype expliciet in 2016 om de diagnostische onzekerheid in de overgangszone te adresseren.
Heterogeniteit van de groep
HFmrEF omvat meerdere subgroepen: patiënten met 'recovered HFrEF' (EF hersteld van <40% na behandeling), patiënten met milde systolische disfunctie, en patiënten met progressieve verslechtering vanuit HFpEF. Dit maakt de groep heterogeen qua oorzaak, pathofysiologie en prognose.
Farmacologische behandeling
De ESC-richtlijn 2021 adviseert bij HFmrEF dezelfde klassen als bij HFrEF te overwegen (klasse IIb), op basis van post-hoc analyses en subgroepdata:
- SGLT2-remmers: dapagliflozine (DELIVER, 2022) en empagliflozine (EMPEROR-Preserved, 2021) reduceerden het primaire eindpunt ook in het EF 40–49%-spectrum. Dit is inmiddels de sterkste evidence voor deze groep.
- ACE-remmers/ARNI, bètablokkers en MRA: post-hoc subgroepanalyses van grote trials (CHARM, TOPCAT, SENIORS) suggereren voordeel, maar prospectieve RCT-data ontbreken.
- Diuretica: geïndiceerd voor symptoomcontrole bij vochtretentie.
Follow-up en herevaluatie
Bij patiënten met recovered HFrEF (EF gestegen naar 40–49% of hoger) dient medicatie te worden gecontinueerd, ook al zijn de klachten verdwenen. Stoppen leidt aantoonbaar tot relaps van ventrikeldilatatie en achteruitgang van EF (TRED-HF studie, 2019).
Prognose
De prognose van HFmrEF is intermediair: slechter dan de algemene populatie, vergelijkbaar met HFrEF in sommige cohorten. Hospitalisatierisico en mortaliteit zijn significant verhoogd.