HFpEF: hartfalen met behouden ejectiefractie
HFpEF, hartfalen met een behouden ejectiefractie (≥50%), vertegenwoordigt inmiddels meer dan de helft van alle hartfalenpatiënten en heeft een sterk stijgende prevalentie door vergrijzing en obesitas. De diagnose is complexer dan bij HFrEF omdat echocardiografie alleen onvoldoende is; bewijs van diastolische disfunctie of verhoogde vuldrukken is vereist. Tot voor kort ontbraken bewezen mortaliteitsverlagende therapieën.
Kernbegrippen
- HFpEF
- Hartfalen met behouden ejectiefractie (EF ≥50%); diastolische disfunctie en verhoogde vuldrukkken bij normale systolische functie.
- Diastolische disfunctie
- Verminderde relaxatie of toegenomen stijfheid van het linkerventrikel, leidend tot verhoogde vuldrukken bij behouden EF.
- E/e' ratio
- Echocardiografische maat voor vuldrukkken: verhouding van transmitrale instroom (E) en weefsel-Doppler annulussnelheid (e'). >14 suggereert verhoogde LVEDP.
- EMPEROR-Preserved
- RCT (2021) die aantoonde dat empagliflozine hartfalenopname bij HFpEF significant reduceert.
- H2FPEF-score
- Diagnostische score voor HFpEF op basis van BMI, diureticagebruik, AF, pulmonale hypertensie, leeftijd en E/e'; helpt bij het uitsluiten van niet-cardiale dyspneu.
HFpEF: hartfalen met behouden ejectiefractie
Definitie en epidemiologie
HFpEF wordt gedefinieerd als hartfalen met LVEF ≥50%, objectief bewijs van verhoogde vuldrukken (in rust of bij inspanning) en afwezigheid van andere verklaringen voor de klachten. De prevalentie neemt toe: HFpEF vertegenwoordigt nu >50% van alle hartfalengevallen. Typisch profiel: oudere vrouw met hypertensie, obesitas, diabetes mellitus en/of atriumfibrilleren.
Pathofysiologie
Centraal staat verminderde ventrikellaxatie en toegenomen stijfheid (diastolische disfunctie), leidend tot verhoogde vuldrukkken bij behouden contractie. Bijdragende mechanismen: microvasculaire inflammatie, myocardiale fibrose, epicardiaal vet, verminderde nitraat-NO-cGMP-signaaltransductie en chronotroop falen bij inspanning.
Diagnostiek
Echocardiografie toont EF ≥50% met tekenen van diastolische disfunctie (verhoogde E/e', vergrote linker atrium, pulmonale hypertensie). NT-proBNP/BNP is verhoogd, maar minder uitgesproken dan bij HFrEF. Bij twijfel: invasieve hemodynamische meting of inspanningstest met echo/catheter. De H2FPEF-score of HFA-PEFF-algoritme (ESC 2019) helpt bij diagnostische onzekerheid.
Behandeling: van symptoomcontrole naar bewijsvoering
Lange tijd waren er geen bewezen mortaliteitsverlagende therapieën voor HFpEF. Recente trials hebben dit deels veranderd:
- SGLT2-remmers: empagliflozine reduceerde het primaire eindpunt (CV-sterfte + hartfalenopname) significant in EMPEROR-Preserved (2021). Dapagliflozine toonde vergelijkbare resultaten in DELIVER (2022). Beide middelen zijn nu klasse IIa aanbevolen (ESC 2023 update).
- Diuretica: essentieel voor vochtreductie en symptoomverlichting. Titreer op klinisch beeld en gewicht.
- Behandeling comorbiditeiten: bloeddrukregulatie, gewichtsreductie, glycemische controle en ritmecontrole bij AF zijn cruciaal en verbeteren functionele capaciteit.
- Spironolacton: TOPCAT-studie toonde gemengde resultaten; overweeg bij EF 40–60% met verhoogde biomarkers (klasse IIb).
Prognose
Mortaliteit is vergelijkbaar met HFrEF. Hospitalisaties zijn frequent. Comorbiditeiten domineren het klinisch beloop en bepalen de prognose in hoge mate.