HFrEF: hartfalen met verminderde ejectiefractie
HFrEF, hartfalen met een ejectiefractie onder de 40%, is het best bestudeerde fenotype en kent de meeste bewezen farmacologische interventies. De ESC-richtlijn 2021 beschrijft vier geneesmiddelenklassen die elk de mortaliteit significant verlagen. Tijdige en volledige implementatie van deze quadruple therapie is het primaire doel bij iedere HFrEF-patiënt.
Kernbegrippen
- HFrEF
- Heart failure with reduced ejection fraction: EF <40%, systolische disfunctie staat centraal.
- Quadruple therapie
- De vier pijlers voor HFrEF: ACE-remmer of ARNI + bètablokker + MRA + SGLT2-remmer; elk verlaagt mortaliteit afzonderlijk.
- LVEF
- Left ventricular ejection fraction, gemeten met echocardiografie; <40% definieert HFrEF.
- PARADIGM-HF
- RCT die aantoonde dat sacubitril/valsartan superieur is aan enalapril bij HFrEF (mortaliteitsreductie 20%).
- Reverse remodeling
- Herstel van ventrikelvorm en -functie na optimale medicamenteuze behandeling; EF kan stijgen boven 40%.
HFrEF: hartfalen met verminderde ejectiefractie
Definitie en diagnose
HFrEF wordt gedefinieerd als hartfalen met een linkerventrikel-ejectiefractie (LVEF) <40%, gemeten met echocardiografie. De diagnose vereist ook klinische symptomen en/of tekenen passend bij hartfalen. Echocardiografie is de hoeksteen van diagnostiek en geeft tevens informatie over oorzaak (wandbewegingsstoornissen bij ischemie, dilatatie bij DCM) en comorbiditeiten.
Farmacologische behandeling: vier pijlers
Alle vier klassen verlagen de mortaliteit onafhankelijk van elkaar en dienen bij elke HFrEF-patiënt zonder contra-indicatie te worden gestart (ESC 2021, klasse I aanbeveling):
- ACE-remmer of ARNI: start met ACE-remmer; overweeg switch naar sacubitril/valsartan bij aanhoudende klachten. PARADIGM-HF toonde 20% relatieve mortaliteitsreductie van ARNI vs. enalapril.
- Bètablokker: carvedilol (CARVEDILOL-US), bisoprolol (CIBIS-II), metoprolol-CR (MERIT-HF) — elk bewezen effectief. Start laag, titreer naar doeldosis.
- MRA: spironolacton (RALES) of eplerenon (EMPHASIS-HF); geïndiceerd bij EF ≤35% en aanhoudende symptomen ondanks ACE-remmer + bètablokker. Cave hyperkaliëmie en nierfunctieverslechtering.
- SGLT2-remmer: dapagliflozine (DAPA-HF 2019) en empagliflozine (EMPEROR-Reduced 2020) verlagen elk mortaliteit en hartfalenopname met circa 25%. Toegevoegd aan richtlijn als vierde pijler.
Aanvullende farmacotherapie
Bij persisterende symptomen (NYHA II–III, EF ≤35%, sinusritme, HF ≥75 spm ondanks bètablokker): ivabradine toevoegen (SHIFT-studie). Vericiguat bij hoogrisico patiënten na recente hartfalenopname (VICTORIA-studie). Digoxine heeft een beperkte rol bij persisterende symptomen en sinusritme.
Devices
Bij EF ≤35% na ≥3 maanden optimale medicamenteuze behandeling: ICD ter preventie van plotse hartdood (klasse I). CRT bij LBTB, QRS ≥150 ms en EF ≤35% (klasse I). Overweeg LVAD of harttransplantatie bij eindstadium hartfalen.
Streefwaarden en follow-up
Doel is titratie naar maximaal getolereerde doseringen. Controleer nierfunctie, elektrolyten en bloeddruk na elke dosiswijziging. Herhaal echocardiografie na 3–6 maanden om reverse remodeling te beoordelen — bij EF ≥40% spreken we van 'recovered EF', maar therapie wordt gecontinueerd.