ICD-implantatie bij hartfalen: indicaties en selectie
Plotse hartdood (SCD) is de meest frequente doodsoorzaak bij patiënten met HFrEF, verantwoordelijk voor 30–50% van de sterfte. De implanteerbare cardioverter-defibrillator (ICD) is effectief in het voorkomen van SCD, maar patiëntenselectie is cruciaal: de voordelen gelden met name bij patiënten met langere levensverwachting en niet bij eindstadium hartfalen.
Kernbegrippen
- ICD
- Implanteerbare cardioverter-defibrillator: monitort het hartritme continu en geeft defibrillatieschok of antitachycardiestimulatie bij ventrikelfibrilleren of ventriculaire tachycardie.
- SCD-HeFT (2005)
- RCT ICD vs. amiodaron vs. placebo bij HFrEF (EF ≤35%): ICD verlaagde totale mortaliteit met 23% vs. placebo; amiodaron niet superieur aan placebo.
- MADIT-II (2002)
- RCT ICD bij post-MI EF ≤30%: 31% mortaliteitsreductie; eerste trial zonder elektrofysiologische selectie.
- Wearable ICD (WCD)
- Extern draagbare defibrillatorvest; overbrugging bij tijdelijk verhoogd SCD-risico (recent MI, nieuwe DCM) vóór beslissing over implanteerbare ICD.
- Drie maanden wachttijd
- ESC 2021: ICD-indicatie pas na ≥3 maanden optimale medicamenteuze behandeling — EF kan stijgen en risico vervallen (met name bij nieuwe DCM).
ICD-implantatie bij hartfalen: indicaties, selectie en praktijk
Rationale voor ICD bij hartfalen
Bij HFrEF (EF ≤35%) is het risico op ventriculaire aritmieën en plotse hartdood sterk verhoogd. Farmalogische anti-aritmische therapie (amiodaron) verlaagt de mortaliteit niet bij HFrEF (SCD-HeFT). ICD biedt mechanische terminatie van VF/VT en is de enige bewezen SCD-preventietherapie in deze populatie.
Klinische evidence
MADIT-II (2002): ICD bij post-MI EF ≤30% — 31% mortaliteitsreductie zonder EPS-selectie. DEFINITE (2004): ICD bij niet-ischemische DCM + NSVT/PVB — 35% niet-significante mortaliteitsreductie. SCD-HeFT (2005): ICD bij EF ≤35% (ischemisch en niet-ischemisch) — 23% mortaliteitsreductie vs. placebo; amiodaron: neutraal. DANISH (2016): ICD bij niet-ischemische DCM — geen significant overall mortaliteitsvoordeel (wel SCD-reductie, gecompenseerd door minder niet-SCD).
Indicaties (ESC 2021)
- Klasse I: secundaire preventie na doorgemaakt VF of hemodynamisch instabiele VT zonder reversibele oorzaak, levensverwachting >1 jaar.
- Klasse I: primaire preventie bij HFrEF, EF ≤35%, NYHA II–III, ondanks ≥3 maanden optimale therapie, levensverwachting >1 jaar.
- Klasse I: primaire preventie bij symptomatische HFrEF na MI met EF ≤35%, ≥40 dagen post-MI, ≥3 maanden optimale therapie.
Patiëntenselectie: nuances
Wacht minimaal 3 maanden na start optimale therapie: significant deel van de HFrEF-patiënten (30%) toont EF-verbetering boven 35% en verliest dan de indicatie. Bij niet-ischemische DCM: geringere NNT dan bij ischemische CMP (DANISH). Eindstadium hartfalen (NYHA IV, afhankelijk van i.v. inotropica): ICD geeft schokken zonder levensverlenging — bespreek deactivatie in palliatief traject.
Wearable ICD (WCD)
Overweeg WCD als overbrugging bij recent MI met EF ≤35% (<40 dagen post-MI — in deze periode geen ICD-indicatie), nieuwe diagnose DCM (3 maanden wachten), of peripartum CMP. VEST-trial (2018): WCD reduceerde niet de totale mortaliteit bij recent MI, maar voorkwam wel aritmische dood.