Ischemische cardiomyopathie
Ischemische cardiomyopathie is systolisch hartfalen (EF <50%) als gevolg van coronairlijden, met of zonder doorgemaakte myocardinfarcten. Het is de meest voorkomende oorzaak van hartfalen wereldwijd. Het onderscheiden van ischemische versus niet-ischemische oorzaken heeft therapeutische implicaties, met name voor revascularisatiebeslissingen.
Kernbegrippen
- Ischemische cardiomyopathie
- LV-disfunctie en dilatatie als directe consequentie van coronairlijden; EF <50% met significante coronaire stenosen of doorgemaakte infarcten.
- Hibernerend myocard
- Chronisch hypoperfundeerd maar nog vitaal myocard met verminderde contractiliteit; kan herstellen na succesvolle revascularisatie.
- Late gadolinium enhancement (LGE)
- MRI-techniek die myocardiale fibrose/necrose visualiseert; subendocardiale LGE past bij ischemische oorzaak.
- STICH-trial
- RCT (2011/2016 follow-up) die aantoonde dat CABG + medicatie bij ischemische CMP met EF ≤35% op lange termijn mortaliteitsvoordeel geeft vs. medicatie alleen.
- Viabiliteitsonderzoek
- PET, dobutamine-echo of MRI om hibernerend myocard aan te tonen; selecteert patiënten die baat hebben bij revascularisatie.
Ischemische cardiomyopathie: pathofysiologie, diagnostiek en revascularisatie
Definitie en prevalentie
Ischemische cardiomyopathie (ICM) omvat alle vormen van LV-disfunctie die primair worden veroorzaakt door myocardischemie. In westerse landen is dit de meest voorkomende oorzaak van HFrEF (40–50% van alle gevallen). ICM onderscheidt zich van DCM door aanwezig coronairlijden en/of echocardiografische/MRI-kenmerken van doorgemaakte ischemie.
Pathofysiologie
Na myocardinfarct treedt progressieve remodellering op: infarctzone wordt fibrotisch, peri-infarctzone vertoont compensatoire hypertrofie, niet-aangedane gebieden dilateren. Myocardstunning (reversibel na acute ischemie) en hibernatie (chronisch reversibel bij herhaalde ischemie) zijn belangrijk: hibernerend myocard kan na revascularisatie herstellen.
Diagnostiek
Echocardiografie: regionale wandbewegingsstoornissen in coronaire distributiegebieden, thinning van littekengebieden. Cardiale MRI: subendocardiale LGE in coronairpatroon bevestigt ischemische origine; transmuraal LGE (>50% wanddikte) wijst op niet-vitale regio. Coronairangiografie of CT-coronairen om coronairlijden te bevestigen en anatomie te beoordelen. Viabiliteitsonderzoek (PET FDG, dobutamine-echo, MRI) bij twijfel over herstelcapaciteit.
Revascularisatie
STICH (2011): CABG + medicamenteuze therapie vs. medicatie alleen bij EF ≤35% + coronairlijden. Na 10 jaar follow-up (STICHES): significant mortaliteitsvoordeel voor CABG. Subgroepanalyse suggereerde groter voordeel bij aanwezige myocardviabiliteit, hoewel dit niet statistisch significant was. Huidige richtlijn (ESC 2021 Hartfalen): overweeg revascularisatie bij ICM + EF <35% na individuele risicoafweging.
Medicamenteuze behandeling
Identiek aan HFrEF: quadruple therapie (ACE-remmer/ARNI + bètablokker + MRA + SGLT2-remmer). Aanvulling: statine, antitrombotische therapie conform ACS/SCAD-richtlijnen. ICD bij persisterende EF ≤35% na ≥3 maanden optimale therapie (klasse I ESC 2021).