Ivabradine bij HFrEF
Ivabradine is een selectieve If-kanaalremmer die de sinusknoopfrequentie verlaagt zonder negatieve inotrope werking. Bij HFrEF-patiënten in sinusritme met persisterende hoge hartfrequentie ondanks maximaal getolereerde bètablokker vermindert ivabradine de kans op hartfalenopname. De indicatie is daarmee smal maar specifiek.
Kernbegrippen
- If-kanaal
- Funny current-kanaal in de sinusknoop dat de diastolische depolarisatie bepaalt; ivabradine blokkeert dit specifiek en verlaagt zo de hartfrequentie zonder andere cardiale effecten.
- SHIFT-studie (2010)
- RCT ivabradine vs. placebo bij HFrEF in sinusritme met HF ≥70 spm ondanks bètablokker: 18% relatieve reductie primair eindpunt (CV-dood + hartfalenopname); met name door hartfalenopnamereductie.
- Sinusritme als vereiste
- Ivabradine werkt alleen op de sinusknoop; geen effect bij atriumfibrilleren. Klasse I-indicatie vereist sinusritme.
- HF-streefwaarde
- Indicatie bij rustHF ≥70–75 spm ondanks maximaal getolereerde bètablokker; combineer met bètablokker, niet als vervanging.
Ivabradine bij HFrEF: indicaties en de SHIFT-studie
Werkingsmechanisme
Ivabradine blokkeert selectief het If-kanaal (funny current) in de sinusknoop. Dit kanaal draagt bij aan de diastolische depolarisatie en bepaalt daarmee de hartfrequentie. Blokkade vertraagt de sinusknoop zonder effect op contractiliteit (geen negatief inotroop effect), geleiding (geen PR-verlenging), repolarisatie of bloeddruk. Dit onderscheidt ivabradine van bètablokkers.
SHIFT-studie (2010)
n=6.588, HFrEF (EF ≤35%), NYHA II–IV, sinusritme, HF ≥70 spm. Ivabradine 7,5 mg 2dd vs. placebo, bovenop standaardtherapie. Primair eindpunt (CV-sterfte + eerste hartfalenopname): HR 0,82 (18% relatieve reductie). Het verschil werd met name gedreven door hartfalenopnames (−26%); CV-sterfte niet significant verlaagd. Subgroepanalyse bij HF ≥75 spm: sterker effect.
Indicatie (ESC 2021)
Klasse IIa: ivabradine bij HFrEF (EF ≤35%), sinusritme, HF ≥70 spm in rust, NYHA II–IV, ondanks maximaal getolereerde bètablokker + ACE-remmer/ARNI + MRA. Niet als vervanging voor bètablokker. Klasse IIb bij patiënten die bètablokker niet verdragen.
Dosering en monitoring
Start 5 mg 2dd, optitreren naar 7,5 mg 2dd na 2 weken. Streefhartfrequentie 50–60 spm. Stop of verlaag dosis bij bradycardie <50 spm. Meest voorkomende bijwerking: fosfenen (lichtflitsen, ~3%) — doorgaans mild en reversibel.
Rol naast bètablokker
Het doel is voldoende hartfrequentiecontrole (≤70 spm in rust) te bereiken. Optimaliseer eerst bètablokker; voeg ivabradine toe als frequentiedoel niet bereikt. Ivabradine geeft geen mortaliteitsvoordeel bij atriumfibrilleren en is dan gecontra-indiceerd.