LVAD en ventrikelondersteunende systemen
Left ventricular assist devices (LVAD) zijn mechanische pompen die bloed uit het linkerventrikel naar de aorta pompen en zo de insufficiënte hartpomp ondersteunen of vervangen. Bij eindstadium hartfalen zijn ze ingezet als overbrugging naar harttransplantatie (bridge-to-transplant), als tijdelijke ondersteuning naar myocardial herstel, of als definitieve therapie (destination therapy).
Kernbegrippen
- LVAD
- Left ventricular assist device: mechanische centrifugaal- of axiaalpomp; verbindt LV-apex aan aorta ascendens via een inwendige pomp; draait continu.
- Bridge-to-transplant (BTT)
- LVAD als overbrugging bij patiënten op de wachtlijst voor harttransplantatie; verbetert klinische conditie en overleving op wachtlijst.
- Destination therapy (DT)
- Definitieve LVAD bij patiënten die niet in aanmerking komen voor harttransplantatie; ENDURANCE en MOMENTUM 3 toonden betere overleving dan medicatie.
- MOMENTUM 3 (2019)
- RCT HeartMate 3 (centrifugaalpompje) vs. HeartMate II (axiaalpomp): hogere overleving zonder stroke of pompwisseling; centrifugale technologie superieur.
- Gastrointestinale bloeding
- Frequente complicatie bij LVAD door arteriovenoze malformaties (hoge scherkrachten) en verworven von Willebrandfactordeficiëntie.
LVAD en ventrikelondersteunende systemen: indicaties en complicaties
Indicaties en patiëntenselectie
LVAD is geïndiceerd bij eindstadium HFrEF (stadium D, NYHA IV) ondanks optimale medicamenteuze en apparaattherapie. Indicaties: (1) bridge-to-transplant bij patiënten op wachtlijst met klinische verslechtering; (2) bridge-to-candidacy bij patiënten die momenteel niet in aanmerking komen voor transplantatie maar mogelijk na verbetering wel; (3) destination therapy bij patiënten die definitief niet voor transplantatie in aanmerking komen.
Technologie
Moderne LVAD's (HeartMate 3, HVAD) zijn centrifugale pompen met volledige magnetische zwevering van de rotor — geen mechanisch contact, minder slijtage en lagere shear forces dan de oudere axiale pompen (HeartMate II, Jarvik 2000). Hierdoor minder trombose en minder stroke. MOMENTUM 3: HeartMate 3 vs. HeartMate II — superieure overleving zonder stroke of pompwisseling (77% vs. 69% op 2 jaar).
Klinische resultaten
REMATCH (2001): eerste RCT LVAD (pulsatiel) vs. medicatie bij DT-patiënten: 48% reductie in mortaliteit, maar hoog complicatieprofiel. ENDURANCE (2015): axiale LVAD superieur aan medicatie als DT. MOMENTUM 3 (2019): centrifugale technologie verder verbeterd. Overleving met moderne LVAD nu vergelijkbaar met harttransplantatie bij geselecteerde patiënten in de eerste 2 jaar.
Complicaties
- Bloedingen: GI-bloedingen (meest frequent door hoge scherkrachten + AVMs + verworven vWF-deficiëntie), chirurgische bloedingen.
- Stroke: ischemisch (trombose) of hemorragisch; frequentie sterk verminderd bij centrifugale pompen.
- Driveline-infecties: chronisch risico; preventie door goede wondzorg.
- Rechterventrikel-disfunctie na LVAD-implantatie: door verhoogde RV-preload; soms tijdelijke RV-ondersteuning nodig.
- Aortaklepdisfunctie: bij langdurig LVAD-gebruik kan aortaklep fuseren.
Palliatieve context
Bespreek bij LVAD-implantatie het continuatieplan inclusief deactivatiewensen bij toekomstig verslechtering. LVAD-deactivatie is een ethisch complexe maar legitieme beslissing bij wilsbekwame patiënten.