Mineralocorticoïdreceptorantagonisten: spironolacton en eplerenon
Mineralocorticoïdreceptorantagonisten (MRA) — spironolacton en eplerenon — zijn de derde pijler van de HFrEF-quadruple therapie. Ze blokkeren de aldosteronreceptor in het myocard en de nier, waardoor myocardiale fibrose en Na-retentie worden tegengegaan. RALES (1999) en EMPHASIS-HF (2011) bewezen hun mortaliteitsreductie bij HFrEF.
Kernbegrippen
- MRA
- Mineralocorticoïdreceptorantagonist: blokkeert aldosteronreceptor; vermindert myocardiale fibrose, Na-retentie en K-uitscheiding.
- Spironolacton
- Niet-selectieve MRA; ook anti-androgene werking (gynaecomastie, menstruatiestoornissen als bijwerking); bewezen in RALES.
- Eplerenon
- Selectieve MRA zonder anti-androgene effecten; minder bijwerkingen dan spironolacton; bewezen in EMPHASIS-HF en EPHESUS.
- RALES (1999)
- RCT spironolacton 25 mg vs. placebo bij ernstig HFrEF (EF ≤35%, NYHA III–IV): 30% mortaliteitsreductie; vroegtijdig gestopt.
- EMPHASIS-HF (2011)
- RCT eplerenon vs. placebo bij milde HFrEF (EF ≤35%, NYHA II): significant lagere CV-sterfte en hartfalenopname; studie gestopt.
Mineralocorticoïdreceptorantagonisten bij hartfalen: spironolacton en eplerenon
Werkingsmechanisme
Aldosteron, geactiveerd via het RAAS, stimuleert natriumretentie en kaliumuitscheiding in de nier. In het myocard bevordert aldosteron interstitiële fibrose via activering van fibroblasten. MRA blokkeren de aldosteronreceptor in beide organen: minder fibrose, minder oedeem en kaliumsparend effect. Bij hartfalen is de aldosteronconcentratie sterk verhoogd en ontbreekt de normale suppressie van aldosteron door ACE-remmers gedeeltelijk ('aldosteron escape').
Klinische evidence
RALES (1999): spironolacton 25 mg/dag vs. placebo bij NYHA III–IV en EF ≤35%. Vroegtijdig gestopt vanwege 30% relatieve mortaliteitsreductie. Bijkomend: minder ziekenhuisopnames en betere NYHA-klasse. EMPHASIS-HF (2011): eplerenon bij milde HFrEF (NYHA II, EF ≤35%). Primair eindpunt (CV-dood + hartfalenopname): 37% relatieve reductie. EPHESUS (2003): eplerenon na acuut myocardinfarct met LV-disfunctie: 15% mortaliteitsreductie.
Indicaties (ESC 2021)
Klasse I: MRA bij alle HFrEF-patiënten met EF ≤35% en persisterende symptomen (NYHA II–IV) ondanks ACE-remmer/ARNI + bètablokker. Relatieve contra-indicaties: eGFR <30 mL/min/1,73m², K+ >5,0 mmol/L.
Dosering
- Spironolacton: start 25 mg 1dd, doel 50 mg 1dd (max 50 mg bij hartfalen).
- Eplerenon: start 25 mg 1dd, doel 50 mg 1dd.
Bijwerkingen en monitoring
Hyperkaliëmie: meest gevreesde bijwerking; controleer K+ en eGFR na 1 week, 1 maand, dan elke 3–6 maanden. Stop bij K+ >5,5 mmol/L. Spironolacton: gynaecomastie (10%), menstruatiestoornissen — switch naar eplerenon bij intolerantie. Nierfunctieverslechtering: let op bij diureticabehandeling en bij intercurrente aandoeningen.