Neurohormonale activatie bij hartfalen: RAAS en sympaticus
Neurohormonale activatie staat centraal in de pathofysiologie en progressie van hartfalen. Het renine-angiotensine-aldosteronsysteem (RAAS) en het sympathisch zenuwstelsel worden aanvankelijk geactiveerd als compensatiemechanismen, maar chronische activatie leidt tot myocardiale fibrose, ventrikelremodellering en verslechtering van de hartfunctie. Het remmen van deze systemen vormt de basis van de evidence-based hartfalentherapie.
Kernbegrippen
- RAAS
- Renine-angiotensine-aldosteronsysteem: renine (nier) → angiotensinogeen → angiotensine I → ACE → angiotensine II; activeert aldosteron, Na-retentie, vasoconstrictie.
- Angiotensine II
- Voornaamste effector van RAAS: vasoconstrictie, aldosteronvrijstelling, sympathicusactivering, myocardiale hypertrofie en fibrose.
- Aldosteron
- Mineralocorticoïd dat Na-retentie en K-uitscheiding bevordert; bij chronische hartfalen ook direct myocardiale fibrose induceert.
- BNP/NT-proBNP
- Natriuretisch peptide vrijgegeven door ventrikel bij volumeoverbelasting; tegenregulatie van RAAS; biomarker voor hartfalen-ernst.
- Sympathicale overdrive
- Chronische verhoogde catecholaminespiegel bij hartfalen leidt tot tachycardie, myocardtoxiciteit, aritmieën en downregulatie van bèta-receptoren.
Neurohormonale activatie bij hartfalen: RAAS en sympaticus
Initiële compensatiemechanismen
Bij een daling van cardiac output activeren baroreceptoren twee grote neurohormonale systemen: het RAAS en het sympathisch zenuwstelsel. Op korte termijn zijn deze activaties nuttig: verhoogde hartfrequentie en contractiliteit (sympaticus), Na-retentie en vochtexpansie (RAAS/aldosteron) en vasoconstrictie handhaven de perfusiedruk.
Van compensatie naar decompensatie
Chronische activatie van dezelfde systemen veroorzaakt progressieve schade:
- RAAS: angiotensine II induceert myocardiale hypertrofie, interstitiële fibrose en apoptose. Aldosteron stimuleert myocardiale collagenproductie en bevordert remodelering.
- Sympaticus: chronische catecholamineblootstelling leidt tot bèta-receptordownregulatie, myocardschade, verhoogd aritmierisico en energieverspilling.
- ADH (vasopressine): verhoogde ADH bij hartfalen leidt tot hyponatriëmie en vochtretentie.
- Endotheline-1: potente vasoconstrictor met directe proliferatieve effecten op cardiomyocyten.
Tegenregulerende systemen
Het hart en de nieren produceren natriuretische peptiden (ANP, BNP) als tegenwicht: vasodilatatie, natriurese en remming van RAAS. Bij ernstig hartfalen schiet dit systeem tekort: de balans verschuift naar activatie.
Farmacologische aangrijpingspunten
De vier pijlers van HFrEF-therapie grijpen direct op deze systemen aan:
- ACE-remmers/ARNI: blokkeren angiotensine II-productie + versterken BNP-werking (ARNI).
- Bètablokkers: remmen sympathicusgevolgen op het hart.
- MRA (spironolacton/eplerenon): blokkeren aldosteroneffecten op myocard en nier.
- SGLT2-remmers: verminderen sympatische activatie, verlagen intracardiake drukken via natriurese en gunstige metabole effecten.