Palliatief beleid bij eindstadium hartfalen
Eindstadium hartfalen (stadium D, NYHA IV) vraagt om een palliatieve benadering waarbij symptoomcontrole, kwaliteit van leven en patiëntwaarden centraal staan. Het bespreken van reanimatiewensen, ICD-deactivatie en het verminderen van belastende interventies zijn essentiële onderdelen van goede zorg. Vroege integratie van palliatieve zorg verbetert de kwaliteit van leven zonder de overleving te benadelen.
Kernbegrippen
- Eindstadium hartfalen
- ACC/AHA stadium D: symptomatisch hartfalen ondanks maximale therapie; herhaalde opnames, LVAD of harttransplantatie niet haalbaar; prognose maanden.
- ICD-deactivatie
- Uitschakelen van de ICD-schokfunctie bij patiënten in de stervensfase; legitiem en ethisch bij wilsbekwame patiënt; voorkomt ongewenste schokken.
- Gedeelde besluitvorming
- Shared decision-making: arts en patiënt bepalen samen het behandelplan op basis van medische feiten en patiëntwaarden; essentieel in palliatieve fase.
- Dyspneu bij eindstadium HF
- Behandel met opiaten (laaggedoseerd morfine oraal/s.c.); opiaten verlichten dyspneu-beleving zonder bewezen levensverkorting bij palliatieve patiënten.
- Diuretica in de palliatieve fase
- Continueer diuretica voor symptoomcontrole ook in de stervensfase; subcutane toediening bij gestoorde resorptie.
Palliatief beleid bij eindstadium hartfalen
Herkennen van de palliatieve fase
Signalen dat een patiënt de palliatieve fase nadert: herhaalde (≥3) ziekenhuisopnames voor hartfalen in het afgelopen jaar, persisterende NYHA IV-klachten ondanks optimale therapie, LVAD of transplantatie niet haalbaar of niet gewenst, prognostische biomarkers (NT-proBNP >2000 pg/mL, lage natriëmie), klinische achteruitgang bij elke opname. Gebruik de 'surprise question': 'Zou ik verbaasd zijn als deze patiënt binnen 12 maanden overlijdt?' — zo nee: overweeg proactieve palliatieve planning.
Symptoomcontrole
- Dyspneu: opiaten zijn effectief (morfine 2,5–5 mg oraal p.r.n., of s.c. bij slechte resorptie). Anxiolytica (lorazepam, midazolam) bij refractaire angstige dyspneu. Zuurstof alleen bij bewezen hypoxemie.
- Oedeem: continueer diuretica in hoogste getolereerde dosis; overweeg s.c. furosemide indien oraal niet meer werkt.
- Pijn: opiaten; NSAID's vermijden (vochtretentie, nierfunctie, interactie met hartfalen).
- Angst en depressie: frequent bij eindstadium HF; laagdrempelig behandelen; palliatief psychosociaal team.
ICD-deactivatie
Bij patiënten met ICD die de stervensfase naderen: bespreek ICD-deactivatie ruim van tevoren, niet in crisis. ICD-schokken in de stervensfase zijn belastend voor patiënt, mantelzorger en hulpverleners. Deactivatie van de schokfunctie is ethisch en juridisch geaccepteerd bij wilsbekwame patiënt of vertegenwoordiger. Pacemaking-functie kan apart worden gecontinueerd indien pacemakerafhankelijk.
Communicatie en advance care planning
Bespreek: reanimatiewensen, ziekenhuisopnamewensen, thuisoverlijden, levensdoelen. Leg vast in Schriftelijke wilsverklaring en WGBO-dossier. Betrek de huisarts vroegtijdig: hij of zij begeleidt veelal het thuisoverlijden. Verwijs bij behoefte naar palliatief team of hospice.