Rechtsventrikelfalen
Rechtsventrikelfalen (RVF) is een onderschat en klinisch complex syndroom dat kan optreden als primaire aandoening of als complicatie van linkerventrikelfalen, pulmonale hypertensie of acuut longembolisme. De behandeling verschilt essentieel van linkerventrikelfalen en vereist specifieke kennis van RV-fysiologie.
Kernbegrippen
- Rechtsventrikelfalen
- Onvermogen van het rechterventrikel om voldoende cardiac output te leveren, gekenmerkt door veneuze congestie en verminderde preload van het LV.
- Ventriculaire interdependentie
- Mechanische koppeling van LV en RV via het interventriculaire septum; RV-drukoverbelasting leidt tot septumdeviatie en LV-disfunctie.
- Pulmonale vasculaire weerstand (PVR)
- Weerstand in de pulmonale circulatie; verhoogde PVR is de voornaamste drijver van RV-afterloadverhoging.
- TAPSE
- Tricuspid annular plane systolic excursion: echocardiografische maat voor RV-longitudinale functie; <17 mm suggereert RV-disfunctie.
- Acuut cor pulmonale
- Acute RV-dilatatie en -disfunctie door plotse toename van PVR, klassiek bij massaal longembolisme.
Rechtsventrikelfalen: oorzaken, diagnostiek en behandeling
Oorzaken
RVF kan worden ingedeeld naar mechanisme: (1) volumeoverbelasting (tricuspidalisregurgitatie, atriumseptumdefect), (2) drukoverbelasting (pulmonale hypertensie, pulmonaalklepstenose, longembolisme), (3) myocardiale disfunctie (rechterventrikelinfarct, myocarditis, ARVC), en (4) als complicatie van linkshartzijdig falen met passieve pulmonale hypertensie.
Pathofysiologie en ventriculaire interdependentie
Het RV is gevoelig voor afterloadstijging: een acute toename van PVR leidt snel tot RV-dilatatie, septumdeviatie naar links en LV-compressie. Dit vermindert LV-vulling en cardiac output — een vicieuze cirkel die kan uitmonden in biventrikelfalen. RV-ischemie treedt gemakkelijk op bij verhoogde wandspanning.
Diagnostiek
Klinisch: verhoogde CVD (gestuwd jugulaire venen, hepatomegalie, oedeem), zonder of met beperkte longcrepitaties. ECG: rechteras, P pulmonale, rechter bundeltakblok. Echocardiografie: RV/LV-ratio, TAPSE, septumdeviatie, TR-gradiënt voor schatting PASP. Rechterhartcatheterisatie geeft exacte hemodynamica.
Behandeling
Behandelprincipes bij acuut RVF:
- Optimaliseer RV-preload: voorzichtig vocht bij ondervulling; vermijd overmatige vochttoediening.
- Verlaag PVR: NO-inhalatie, prostacycline (epoprostenol), PDE5-remmers bij pulmonale vasculaire component.
- Ondersteun RV-contractiliteit: norepinefrine handhaaft coronaire perfusiedruk; dobutamine/levosimendan inotrope ondersteuning.
- Vermijd tachycardie en hypoxemie: het RV tolereert hoge hartfrequentie slecht; zuurstof verlaagt PVR.
Bij RV-infarct: urgente revascularisatie en voorzichtige vulling; nitraten en diuretica zijn gecontra-indiceerd (verlagen preload en worsenen hemodynamica).