SGLT2-remmers bij hartfalen: dapagliflozine en empagliflozine
SGLT2-remmers zijn de meest recente toevoeging aan de hartfalentherapie en de enige klasse die bij alle drie de EF-fenotypen effectiviteit heeft bewezen. Dapagliflozine (DAPA-HF, 2019) en empagliflozine (EMPEROR-Reduced, 2020) zijn bij HFrEF de hoeksteen van de quadruple therapie. Bij HFmrEF en HFpEF tonen DELIVER en EMPEROR-Preserved vergelijkbare voordelen.
Kernbegrippen
- SGLT2-remmer
- Sodium-glucose cotransporter 2-remmer: blokkeert glucosereabsorptie in de proximale tubulus; verhoogde glucoseurie, natriurese en osmotische diurese.
- DAPA-HF (2019)
- RCT dapagliflozine vs. placebo bij HFrEF (EF ≤40%): 26% relatieve reductie in primair eindpunt (CV-dood + hartfalenopname); ook bij patiënten zonder diabetes.
- EMPEROR-Reduced (2020)
- RCT empagliflozine vs. placebo bij HFrEF (EF ≤40%): 25% relatieve reductie in CV-dood + hartfalenopname.
- DELIVER (2022)
- RCT dapagliflozine bij HFmrEF/HFpEF (EF >40%): significante reductie in primair eindpunt.
- EMPEROR-Preserved (2021)
- RCT empagliflozine bij HFpEF/HFmrEF (EF >40%): eerste trial met positief resultaat bij HFpEF.
SGLT2-remmers bij hartfalen: dapagliflozine en empagliflozine
Werkingsmechanismen bij hartfalen
De hartfalenvoordelen van SGLT2-remmers zijn grotendeels onafhankelijk van glucoseverlaging. Voorgestelde mechanismen omvatten: (1) osmotische diurese en natriurese → verlaging van intracardiake drukken zonder RAAS-activering; (2) remming van Na/H-uitwisselaar in cardiomyocyten → minder intracellulaire Na/Ca-overload; (3) afname van sympathicusactivatie; (4) metabolische shift naar vetoxidatie ('metabolic modulation'); (5) directe nierbescherming met verbetering GFR-behoud; (6) vermindering van epicardiaal vet en inflammatie.
Klinische evidence — HFrEF
DAPA-HF (2019, n=4.744): dapagliflozine 10 mg vs. placebo bij EF ≤40%. Primair eindpunt: 26% relatieve reductie (HR 0,74). Effect onafhankelijk van diabetesstatus. Sterftereductie ook significant. EMPEROR-Reduced (2020, n=3.730): empagliflozine 10 mg bij EF ≤40%. Primair eindpunt: 25% relatieve reductie (HR 0,75). Meer uitgesproken reductie van hartfalenopnames.
Klinische evidence — HFmrEF/HFpEF
EMPEROR-Preserved (2021): empagliflozine bij EF >40%: eerste significante trial voor HFpEF (HR 0,79). DELIVER (2022): dapagliflozine bij EF >40%: primair eindpunt HR 0,82, ook significant. Meta-analyse beide trials: consistente reductie over het gehele EF-spectrum.
Indicaties (ESC 2021/2023)
Klasse I bij HFrEF (ESC 2021). Klasse IIa bij HFmrEF/HFpEF (ESC 2023 focussed update). Aanbevolen bij alle hartfalenpatiënten tenzij absolute contra-indicatie. Geen diabetesdiagnose vereist.
Praktisch gebruik
- Dapagliflozine 10 mg 1dd of empagliflozine 10 mg 1dd; vaste dosis, geen titratie nodig.
- Tijdelijk stoppen bij acuut ziekte (dehydratierisico, euglycemische ketoacidose).
- eGFR-grens: dapagliflozine ≥25 mL/min (NHG); empagliflozine ≥20 mL/min voor hartfalen.
- Meest voorkomende bijwerking: genitale schimmelinfecties (5–10%), zelden ernstig.