Hypertensie bij chronische nierziekte
Hypertensie en chronische nierziekte (CKD) hebben een bidirectionele relatie: hypertensie veroorzaakt en versnelt CKD, terwijl CKD via volumebelasting en RAAS-activatie hypertensie onderhoudt. Strakke bloeddrukregulatie met RAAS-blokkade vertraagt nierfunctieverval en verlaagt het cardiovasculaire risico.
Kernbegrippen
- Intraglomerulaire druk
- Hydrostatische druk in het glomerulaire capillair; verhoogd bij hypertensie; verlaagd door ACE-remmer/ARB via efferente arterioledilatatie.
- Nefroprotectie
- Remming van nierfunctieverval door bloeddrukbehandeling (RAAS-blokkade) onafhankelijk van het bloeddrukeffect.
- Proteïnurie als therapiedoel
- Reductie van ACR met ≥30% door RAAS-blokkade is een behandeldoel naast bloeddrukdaling bij CKD.
- DAPA-CKD
- RCT: dapagliflozine reduceerde combinatie-eindpunt van nierfunctieverlies, nierfalen en cardiovasculaire sterfte bij CKD G2–G4 ongeacht diabetes.
- Hyperkaliëmie bij CKD
- Frequente bijwerking van RAAS-blokkade bij CKD; monitor kalium, overweeg kaliumverlagende middelen (patiromer) als kalium persistentiedrempel nadert.
Behandeling van hypertensie bij CKD
Behandeldrempel en streefwaarden
KDIGO 2021 en ESC 2024 bevelen systolische streefwaarde <120 mmHg (onder ABPM) aan bij CKD zonder proteïnurie, en <130 mmHg bij proteïnurie. Praktisch geldt <130/80 mmHg als klinische kanteldefinitie voor CKD. SPRINT-trial inclusief CKD-subgroep bevestigde voordelen van intensieve bloeddrukbehandeling.
RAAS-blokkade als hoeksteen
ACE-remmers en ARB verlagen intraglomerulaire druk door preferentiële efferente arterioledilatatie, onafhankelijk van bloeddrukdaling. Dit resulteert in reductie van proteïnurie en vertraging van nierfunctieverval. Elke reductie van ACR met 30–50% door RAAS-blokkade vermindert de kans op ESRD. Combineer nooit ACE-remmer + ARB (ONTARGET, NEPHRON-D: meer nierfalen en hyperkaliëmie).
SGLT2-remmers bij CKD
Dapagliflozine (DAPA-CKD) en empagliflozine (EMPA-KIDNEY) toonden substantiële reductie van nierfunctieverval bij CKD G2–G4, ook zonder diabetes. ESC 2024 en KDIGO 2024 bevelen SGLT2-remmers aan bij eGFR ≥20 mL/min/1,73m². Ze verlagen ook de bloeddruk (mild) en zijn goed combineerbaar met RAAS-blokkade.
Finerenon aanvulling
Finerenon (niet-steroïdaal MRA) reduceerde in FIDELIO-DKD en FIGARO-DKD nierfunctieverval en cardiovasculaire events bij CKD met type 2 diabetes bovenop maximale RAAS-blokkade. Monitoring van kalium is essentieel.
Praktische monitoring bij hypertensie + CKD
- eGFR en kalium 2 weken na start of dosisverhoging RAAS-blokkade
- ACR bij elke controle (therapierespons beoordelen)
- Stijging creatinine tot 30% boven uitgangswaarde: acceptabel en verwacht
- >30% stijging of eGFR <15: overleg nefroloog