Hypertensie bij diabetes mellitus
Hypertensie treft 70–80% van de personen met type 2 diabetes mellitus en verdubbelt het cardiovasculaire risico. RAAS-blokkade is de standaard eerste keus vanwege zowel bloeddrukdaling als nefroprotectie bij microalbuminurie of proteïnurie. SGLT2-remmers bieden aanvullend cardiovasculair en renaal voordeel.
Kernbegrippen
- RAAS-blokkade bij diabetes
- ACE-remmers en ARB vertragen progressie van diabetische nefropathie onafhankelijk van bloeddrukeffect via reductie intraglomerulaire druk.
- SGLT2-remmer
- Glukosurie-inducerende middelen (empagliflozine, dapagliflozine) met aanvullende bloeddruk- en gewichtsdaling; cardiovasculair en renaal bewezen.
- Microalbuminurie
- ACR 3–30 mg/mmol; vroegste teken van diabetische nierziekte; indicatie voor RAAS-blokkade ongeacht de bloeddruk.
- Behandeldrempel bij diabetes
- ESC/NHG: start bij systolisch ≥130 mmHg bij DM; streefwaarde <130/80 mmHg indien verdragen.
- ACCORD BP-trial
- RCT type 2 DM: intensieve BP-behandeling (<120 mmHg) versus standaard (<140 mmHg); geen verschil in primaire CV-eindpunten, meer bijwerkingen.
Risicostratificatie
Hypertensie bij diabetes mellitus plaatst de patiënt automatisch in de hoog cardiovasculaire risicocategorie. Bij diabetes met eindorgaanschade (microalbuminurie, retinopathie, CKD) of >10 jaar bestaand diabetes met andere risicofactoren: zeer hoog risico. Dit dicteert aanvullende lipidentherapie (statine + ezetimib; eventueel PCSK9-remmer) naast antihypertensieve behandeling.
Behandeldrempel en streefwaarden
ESC 2024 beveelt aan te starten bij systolisch ≥130 mmHg bij patiënten met diabetes (eerder was dit ≥140). Streefwaarde: <130/80 mmHg, niet lager dan 120/70 mmHg. ACCORD-trial toonde geen extra voordeel van systolisch <120 mmHg bij type 2 DM voor de primaire eindpunten.
Middelen van keuze
- ACE-remmer of ARB: eerste keus bij alle diabetespatiënten met hypertensie, zeker bij microalbuminurie/proteïnurie
- SGLT2-remmer (empagliflozine, dapagliflozine): aanbevolen bij diabetes met HVZ, hartfalen of CKD — ook bloeddrukverlagend effect
- Calciumantagonist: goede combinatiepartner met RAAS-blokkade
- Thiazide-achtig diureticum: effectief maar mild hyperglykemisch; acceptabel bij adequate glucosecontrole
Monitoring bij diabetes
- Maandelijks ACR en eGFR in eerste jaar na start RAAS-blokkade; daarna jaarlijks
- Kalium en creatinine na start of dosisaanpassing ACE-remmer/ARB
- HbA1c: intensieve bloeddrukbehandeling vermindert niet de glycemische doelen
SGLT2-remmers: dubbel voordeel
Empagliflozine (EMPA-REG OUTCOME) en dapagliflozine (DECLARE-TIMI 58) toonden cardiovasculaire mortaliteitsreductie bij type 2 DM met HVZ. DAPA-CKD en EMPA-KIDNEY bevestigden renale bescherming ook bij lagere eGFR.