Hypertensieve crisis en urgentie
Een hypertensieve crisis wordt gedefinieerd als een ernstige bloeddrukverhoging (doorgaans SBP ≥180 mmHg en/of DBP ≥120 mmHg). Het cruciale onderscheid is tussen urgentie (geen acuut gevormde orgaanschade) en emergency (acute, levensbedreigende orgaanschade). Alleen de emergency vereist intraveneuze behandeling en snelle bloeddrukdaling; bij urgentie is een geleidelijke aanpak veiliger.
Kernbegrippen
- Hypertensieve urgentie
- SBP ≥180 mmHg en/of DBP ≥120 mmHg zonder acute orgaanschade; oraal behandelen met geleidelijke daling in 24–48 uur; geen i.v.-medicatie noodzakelijk.
- Hypertensieve emergency
- Ernstige hypertensie met acute, door hypertensie veroorzaakte orgaanschade: hypertensieve encefalopathie, aortadissectie, acute LV-decompensatie, HELLP/eclampsie, ACS; i.v. behandeling vereist.
- Hypertensieve encefalopathie
- Diffuse cerebrale oedeem door falen van cerebrovasculaire autoregulatie bij extreme hypertensie; symptomen: hoofdpijn, verwardheid, visusstoornissen, papilloedeem.
- Labetalol i.v.
- Gecombineerde alfa- en bètablokker; eerste keuze bij hypertensieve emergency (behalve acuut hartfalen); titreerbaar en effectief.
- Te snelle bloeddrukdaling
- Gevaarlijk: cerebrale autoregulatie faalt bij snelle daling; max 25% daling in de eerste uur bij emergency; voorzichtiger bij ischemische stroke (zie richtlijn).
Hypertensieve crisis en urgentie: onderscheid, behandeling en valkuilen
Definitie en onderscheid
Ernstige hypertensie (SBP ≥180 en/of DBP ≥120 mmHg) wordt ingedeeld op basis van de aanwezigheid van acute orgaanschade:
- Urgentie: geen acute orgaanschade — geleidelijke bloeddrukdaling over 24–48 uur met orale medicatie; opname niet altijd noodzakelijk; NSAID-gebruik, therapie-ontrouw of pijncrisis corrigeren.
- Emergency: acute, door hypertensie veroorzaakte orgaanschade — directe ziekenhuisopname, i.v. medicatie, bloeddrukmonitoring op ICU.
Presentaties van hypertensieve emergency
- Hypertensieve encefalopathie: papilloedeem, verwardheid, hoofdpijn — MRI toont PRES (posterior reversible encephalopathy syndrome).
- Aortadissectie type A: scheurdende thoracale pijn; directe chirurgische urgentie — bloeddruk verlagen naar SBP <120 mmHg in 5–10 min met labetalol + esmolol.
- Acuut hypertensief hartfalen / longoedeem: nitraten i.v. + lisdiuretica; bloeddrukdaling secundaire verlichting.
- Hypertensieve niercrisis (sclerodermie): microangiopathie, nierfalen, hemolytische anemie; ACE-remmer (captopril) is behandeling van keuze.
- HELLP / eclampsie: MgSO4 voor seizoenpreventie; labetalol of hydralazine i.v. voor acute drukdaling.
Behandeling: doelen en middelen
Bij de meeste emergencies: doel is niet <120/80 in het eerste uur. Aanbevolen: max 25% SBP-daling in de eerste uur; dan verder naar 160/100 mmHg in de volgende 2–6 uur; pas na 24–48 uur geleidelijk naar streefwaarde. Middelen:
- Labetalol i.v.: 20 mg bolus, herhalen; of 1–2 mg/min infuus — brede indicatie.
- Nicardipine i.v.: calciumantagonist; titreerbaar; geschikt bij encefalopathie, pre-eclampsie.
- Nitroprusside i.v.: krachtig, onmiddellijk werkend; risico op cyanide-toxiciteit bij langdurig gebruik.
- Esmolol i.v.: ultrakortwerkende bètablokker; voor aortadissectie in combinatie.
Bijzondere situaties
Ischemische beroerte: bloeddrukdaling voorzichtig — niet behandelen tenzij SBP >220 mmHg (geen trombolyse) of >185 mmHg (bij trombolyse). Snelle daling riskeert verdere ischemie in penumbragebied (verstoorde autoregulatie).