Pathofysiologie van hypertensie: RAAS, sympaticus en zout
Primaire hypertensie is een multifactoriële aandoening waarbij het renine-angiotensine-aldosteronsysteem (RAAS), overactiviteit van het sympathisch zenuwstelsel en renale natriumretentie de drie centrale pathofysiologische mechanismen vormen. Inzicht in deze mechanismen is de basis voor rationele antihypertensieve farmacotherapie.
Kernbegrippen
- RAAS
- Renine-angiotensine-aldosteronsysteem: hormonale cascade die bloeddruk en vochtbalans reguleert via angiotensine II en aldosteron.
- Angiotensine II
- Krachtige vasoconstrictor; stimuleert aldosteronproductie, natriumretentie en sympathische activatie.
- Sympatische overactivatie
- Verhoogde adrenerge tonus verhoogt hartfrequentie, cardiale output en perifere weerstand.
- Druknatriurese
- Fysiologisch mechanisme waarbij verhoogde renale perfusiedruk meer natrium uitscheiding veroorzaakt; verstoord bij hypertensie.
- Endotheline-1
- Krachtigste endogene vasoconstrictor, geproduceerd door het vasculaire endotheel; verhoogd bij hypertensie.
Mechanismen achter essentiële hypertensie
Het renine-angiotensine-aldosteronsysteem
Renine wordt vrijgegeven door de juxtaglomerulaire cellen van de nier bij lage perfusiedruk, laag natriumaanbod of sympathische activatie. Renine klieft angiotensinogeen tot angiotensine I, dat door ACE wordt omgezet in angiotensine II. Angiotensine II veroorzaakt directe vasoconstrictie, stimuleert aldosteronproductie (natriumretentie) en versterkt de sympathische tonus. Bij hypertensie is dit systeem relatief 'niet-onderdrukt' ondanks de verhoogde bloeddruk — een teken van dysregulatie.
Sympathisch zenuwstelsel
Chronische sympatische overactiviteit verhoogt de hartfrequentie, het slagvolume en de perifere vasculaire weerstand. Het centrale zenuwstelsel, met name de nucleus tractus solitarius en het rostral ventrolateral medulla, speelt een sleutelrol. Renale sympathische activatie versterkt renineafgifte en natriumreabsorptie. Dit verklaart waarom bètablokkers en centraal werkende middelen (clonidine, moxonidine) bloeddrukverlagend werken.
Natriumretentie en druknatriurese
Normaal corrigeert de nier verhoogde perfusiedruk door meer natrium uit te scheiden (druknatriurese), waardoor het circulerend volume daalt en de bloeddruk normaliseert. Bij hypertensie is deze set-point verschoven: de nier retaineert natrium bij hogere drukken, wat volumeexpansie en persisterende hypertensie onderhoudt. Dit mechanisme verklaart de effectiviteit van diuretica en zoutbeperking.
Vasculaire remodellering
Langdurige hypertensie veroorzaakt structurele veranderingen in de vaatwand: hypertrofie van gladde spiercellen, verhoogde collageen/elastine-ratio en endotheeldisfunctie. Dit verhoogt de perifere weerstand verder en onderhoud de hypertensie als een 'self-sustaining' cyclus. Eindorgaanschade (linkerventrikelhypertrofie, microalbuminurie, retinopathie) is het resultaat van deze chronische drukbelasting.
Klinische relevantie voor farmacotherapie
- ACE-remmers/ARB blokkeren RAAS centraal
- Diuretica corrigeren de verstoorde druknatriurese
- Calciumantagonisten verlagen de perifere weerstand direct
- Bètablokkers reduceren sympathische output en renineafgifte