Anticoagulatie bij mechanische klepprothese
Mechanische hartklepprothesen hebben het hoogste tromboembolische risico van alle cardiale indicaties voor anticoagulatie. Vitamine K-antagonisten (VKA) zijn de enige bewezen effectieve anticoagulantia bij mechanische kleppen; DOACs zijn gecontra-indiceerd. Nauwkeurig INR-management en correct bridgingbeleid bij invasieve procedures zijn essentieel voor veilige patiëntenzorg.
Kernbegrippen
- INR-streefwaarden mechanische klep
- Aortaklep (laag risico): INR 2,0-3,0; aortaklep (hoog risico: oud model, AF, eerder TE, EF<35%): INR 2,5-3,5; mitralisklep: INR 2,5-3,5; dubbele klepprothese: INR 3,0-4,0.
- RE-ALIGN trial
- RCT die dabigatran bij mechanische kleppen onderzocht; voortijdig gestopt wegens significante meer tromboembolische events en bloedingen bij dabigatran; bevestigt DOACs gecontra-indiceerd bij mechanische kleppen.
- On-X klepprothese
- Nieuwere mechanische tweebladerige klep; PROACT-trial: INR 1,5-2,0 acceptabel bij aortapositie met lage risicofactoren bij combinatie met aspirine 100 mg/dag.
- Kleptrombose
- Trombus op mechanische klep door subtherapeutisch INR; presenteert met acuut hartfalen, embolie, veranderd klepgeluid; behandeling: spoed chirurgie of fibrinolyse.
Anticoagulatie bij mechanische klepprothese: INR-management en bijzondere situaties
Indicatie en middelen
Alle patiënten met mechanische hartklepprothesen hebben levenslange VKA-anticoagulatie nodig. In Nederland: acenocoumarol (Sintrom) of fenprocoumon (Marcoumar). INR-streefwaarden (ESC 2021, tabel):
- Aortaklep, laag risico (On-X, nieuwere kleppen, geen RF): INR 2,0-3,0
- Aortaklep, hoog risico (oud klepmodel, AF, eerder TE, LVEF <35%, mitralis-AS): INR 2,5-3,5
- Mitralisklep: INR 2,5-3,5 (alle patiënten)
- Tricuspidalisklep: INR 3,0-4,0
DOACs gecontra-indiceerd
DOACs zijn absoluut gecontra-indiceerd bij mechanische kleppen. De RE-ALIGN trial (dabigatran) werd gestopt wegens significant meer kleptrombose en bloedingen. Geen enkele DOAC heeft bewijs van effectiviteit bij mechanische kleppen. Bij biologische prothesen: VKA de eerste 3 maanden, daarna naar patiëntspecifiek beleid (vaak aspirine of geen OAC).
Perioperatief management
Bridging bij invasieve procedures: zie bridging-anticoagulatie-perioperatief. Kernprincipe: bij mechanische mitralisklep of hoog-risico aortaklep is bridging met LMWH of UFH standaard; bij laag-risico aortaklep kan VKA-continuering overwogen worden bij laag bloedingsrisico.
Aspirine toevoegen
Aspirine 75-100 mg/dag toevoegen bij mechanische klep bij: eerder trombo-embolisch event ondanks adequaat INR, gelijktijdige coronairziekte, verhoogd trombo-embolisch risico. Nadeel: hoger bloedingsrisico. ESC: klasse IIa voor toevoeging aspirine bij mechanische klep met hoog trombotisch risico.
Zwangerschap
Mechanische klep + zwangerschap: VKA geeft teratogeniciteitsrisico in eerste trimester (2-4% foetale misvorming); LMWH-bridging in eerste trimester optie maar minder effectief. Complexe beslissing per patiënt in multidisciplinair overleg.