Infectieuze endocarditis: diagnose, Duke-criteria en behandeling
Infectieuze endocarditis (IE) is een levensbedreigende infectie van de hartklep of het endocard, met een ziekenhuismortaliteit van 15-30%. Diagnose steunt op de herziene Duke-criteria, bloedkweken en echocardiografie. De complexe management vereist een endocarditiscentrum-team (endocarditiscomité) met cardioloog, infectioloog, microbioloog en cardiochirurg.
Kernbegrippen
- Duke-criteria
- Diagnostische criteria voor IE: 2 major, of 1 major + 3 minor, of 5 minor = definitieve IE. Major: positieve bloedkweek voor typische verwekkers, echocardiografisch bewijs (vegetatie, abces). Minor: predispositie, koorts, vasculaire fenomenen.
- Vegetatie
- Microbiologisch-trombotisch opgroeisel op een klepblad of het endocard; echocardiografisch zichtbaar als echodens, oscillerende massa; bron van embolieën.
- Endocarditiscomité
- Multidisciplinair team (cardioloog, cardiochirurg, infectioloog, microbioloog) dat bij bewezen of verdachte IE het diagnostisch en therapeutisch beleid bepaalt conform ESC 2023.
- HACEK-organismen
- Groep gramnegatieve staafjes (Haemophilus, Aggregatibacter, Cardiobacterium, Eikenella, Kingella) die trage endocarditis veroorzaken; goed behandelbaar met cefalosporines.
Infectieuze endocarditis: diagnose, Duke-criteria en behandeling
Epidemiologie en predisponerende factoren
Incidentie 3-10 per 100.000 per jaar; stijgende trend door toenemend aantal prothesen, IV-gebruik en invasieve procedures. Meest voorkomende verwekkers: Staphylococcus aureus (met name bij prothese-IE en IV-drugsgebruik), orale streptokokken (bij natiefklepIE), enterokokken (bij ouderen na urogenitale procedure). Predisponerende factoren: klepprothese, eerder IE, congenitaal hart, IV-drugsgebruik, hemodialyse, immunosuppressie.
Klinische presentatie
Koorts (meest frequent symptoom, 85%), rillingen, vermoeidheid. Vasculaire fenomenen: septische embolieën (CVA, perifere arterie-occlusie, longinfarct bij rechtshartsIE), splinterhemorragieën, Janeway-laesies. Immunologische fenomenen: Roth-spots (retinale bloedingen), Osler-noduli (pijnlijke subortinale knobbels), glomerulonefritis. Nieuw hartgeruis of veranderd hartgeruis.
Diagnostiek
Bloedkweken: 3 sets (aëroob + anaëroob) met tussenpozen, voor antibiotica. Echocardiografie: TTE als eerste stap; TEE bij negatieve TTE maar hoge klinische verdenking, bij prothese-IE, bij intracardiale complicaties. PET-CT/SPECT-CT toegevoegd in ESC 2023 als major criterium voor prothetische IE met FDG-uptake.
Antibiotische behandeling
Empirische therapie bij ernstig zieke patiënt: amoxicilline + gentamicine ± flucloxacilline (natiefklep); vancomycine + gentamicine (prothese, hoog risico MRSA). Gerichte therapie na kweekuitslag: standaardduur 4-6 weken IV; stafylokokken prothese-IE tot 6 weken. Rifampicine toevoegen bij prothese-IE na eerste 3-5 dagen (biofilmpenetratie).
Chirurgische indicaties
50% van IE-patiënten ondergaat chirurgie. Urgente chirurgie (<24 uur) bij: ernstige hemodynamische instabiliteit door klepdestructie, onbeheersbare infectie (abces, fistula), grote vegetatie >10 mm met recidiverende embolie. Electieve chirurgie bij: prothese-IE met slechte antibiotische respons, endocarditis door resistente verwekkers.