Klepprothesen: mechanisch versus biologisch
Bij hartklepvervanging is de keuze tussen een mechanische of biologische prothese een van de meest impactvolle behandelkeuzes. Mechanische prothesen zijn duurzamer maar vereisen levenslange anticoagulatie met VKA; biologische prothesen vermijden anticoagulatie maar slijten sneller, met name bij jongere patiënten. De ESC-richtlijn 2021 biedt een leeftijdsgericht kader voor deze beslissing.
Kernbegrippen
- Mechanische klepprothese
- Tweebladerige tilting-disc prothese (bv. St. Jude Medical, On-X); uitermate duurzaam; levenslange VKA-anticoagulatie vereist; INR streef 2,5-3,5 (aorta) of 3,0-4,0 (mitralis).
- Biologische klepprothese (bioprosthetisch)
- Klepweefsel van varken (porcien) of rund (bovien pericardium); geen anticoagulatie nodig na 3 maanden; degeneratie na 10-20 jaar; voorkeur bij ouderen.
- Structureel klepfalen (SVD)
- Calcificatie en degeneratie van biologische prothese leidend tot restenose of regurgitatie; incidentie stijgt na 10 jaar, sterk na 15 jaar; eerder bij jongere patiënten.
- Valve-in-valve TAVI
- Transcatheter aortaklepimplantatie in een gedegenereerde biologische aortaklepprothese; vermijdt heroperatie bij hoog-risicopatiënten.
Klepprothesen: mechanisch versus biologisch — keuze en management
Mechanische prothese: voordelen en nadelen
Mechanische prothesen zijn uitermate duurzaam — levenslange functie wordt verwacht. Het grote nadeel is de noodzaak van levenslange VKA-anticoagulatie vanwege het hoge tromboserisico van het mechanisch materiaal in de bloedstroom. INR-streefwaarden: aortaklep 2,5-3,5; mitraliskepositie 3,0-4,0. Risico op kleptrombose bij subtherapeutisch INR; risico op ernstige bloedingen bij supertherapeutisch INR. Bridging bij procedure zie bridging-anticoagulatie-perioperatief.
Biologische prothese: voordelen en nadelen
Biologische prothesen vereisen slechts 3 maanden OAC na implantatie (voor endothelialisatie), daarna aspirine of geen antitrombotische therapie. Geen levenslange anticoagulatiemonitoring. Nadeel: degeneratieve slijtage (SVD) na 10-15 jaar, eerder bij jongere patiënten door verhoogd metabolisme. Bij falen: heroperatie of valve-in-valve TAVI.
Leeftijdsgebaseerde keuze (ESC 2021)
- <60 jaar: mechanische prothese (klasse IIa voorkeur); langere levensverwachting maakt heroperatie wenselijk te vermijden
- 60-65 jaar: individuele beslissing; patiëntvoorkeur ten aanzien van anticoagulatie versus heroperatierisico
- >65 jaar (aorta) / >70 jaar (mitralis): biologische prothese; lagere SVD-incidentie door lagere metabole activiteit en kortere levensverwachting
Speciale overwegingen
Zwangerschap: biologische prothese heeft voorkeur; VKA heeft teratogeen risico in eerste trimester; LMWH-bridging is een optie maar minder betrouwbaar bij mechanische prothese. Jonge vrouwen met zwangerschapswens: biologische prothese heeft duidelijke voorkeur. On-X mechanische klep: lagere INR-target (1,5-2,0) bij aortapositie met bewijs van non-inferioriteit (PROACT-trial).
Bronnen
Actueel nieuws over dit onderwerp
Biologische versus mechanische prothesen bij aortaklepvervanging op middelbare leeftijd
De huidige richtlijnen voor aortaklepvervanging missen consensus over prothesekeuze bij patiënten van middelbare leeftijd. Deze populatiegebaseerde cohortstudie
Temporaire mechanische circulatie bij cardiogene shock: IPD meta-analyse
IPD meta-analyse van mechanische circulatoire ondersteuning bij cardiogene shock. De resultaten bevestigden het voordeel van Impella CP (DanGer Shock) maar niet
DanGer Shock: Impella versus standaardzorg bij cardiogene shock — NEJM
De DanGer Shock-trial in de NEJM toonde dat microaxiale hartpomp (Impella CP) de 180-dagenmortaliteit significant verminderde bij infarctgerelateerde cardiogene
Percutane mechanische circulatoire ondersteuning versus IABP bij cardiogene shock na MI
Studie die percutane mechanische ondersteuningsdevices (Impella, TandemHeart) vergeleek met intra-aortale ballonpomp (IABP) bij cardiogene shock na acuut myocar