Mitralisregurgitatie: primair en secundair
Mitralisregurgitatie (MR) is de terugstroom van bloed vanuit het linker ventrikel naar het linker atrium tijdens de systole door onvoldoende sluiting van de mitralisklep. MR is de meest prevalente klepafwijking wereldwijd. Het onderscheid tussen primaire MR (klepstructuurafwijking) en secundaire MR (functioneel, door LV-dysfunctie of dilatatie) is bepalend voor de behandelstrategie.
Kernbegrippen
- Primaire MR
- Regurgitatie door afwijking van de klep zelf: myxomateuze degeneratie (prolaps), reumatische ziekte, endocarditis, congenitaal; chirurgie of transcatheter reparatie als behandeling.
- Secundaire MR
- Functionele regurgitatie door LV-dilatatie of ischemie die de sluiting belet; klep is anatomisch normaal; behandeling gericht op onderliggende hartfalen en MitraClip bij refractaire gevallen.
- EROA (Effective Regurgitant Orifice Area)
- Echocardiografische maat voor MR-ernst via PISA-methode; ernstige MR: EROA ≥0,40 cm² (primair) of ≥0,20 cm² (secundair).
- Barlow's disease
- Uitgesproken vorm van myxomateuze mitraliskleppathologie met bileaflet prolaps, redundant weefsel, annulusdilatatie; goede kandidaat voor chirurgische reparatie.
Mitralisregurgitatie: primair en secundair — diagnostiek en behandeling
Primaire MR: oorzaken en pathofysiologie
Myxomateuze degeneratie (Barlow's disease of fibroelastic deficiency) is de meest voorkomende oorzaak in de westerse wereld. Andere oorzaken: reumatische klepziekte, endocarditis, congenitale klepspleet. De klep sluit niet adequaat; tijdens de systole stroomt bloed terug in het LA. Dit leidt tot verhoogde LA-druk, LA-dilatatie, atriumfibrilleren en pulmonale hypertensie. Het LV ondergaat volumeoverbelasting met progressieve dilatatie.
Secundaire MR: pathofysiologie en context
Bij hartfalen met gereduceerde EF (HFrEF) leidt LV-dilatatie tot papillairspierverplaatsing en tethering van de mitralisklapsegmenten, resulterend in onvoldoende coaptatie. Ischemische MR door papillairspierdisfunctie na AMI is een bijzondere subcategorie met hoge mortaliteit. Secundaire MR verergert het hemodynamische profiel van hartfalen — maar correctie van de klep lost het onderliggende LV-probleem niet op.
Diagnostiek
TTE-echocardiografie: kleurstroomdoppler, vena contracta, EROA, regurgitatievolume, LV-diameters, LA-volume, LVEF, pulmonale druk. TEE bij complexe anatomie en pre-operatieve planning. Cardiale MRI voor LVEF en regurgitatievolume kwantificering wanneer echokardiografie niet conclusief.
Behandeling primaire ernstige MR
Chirurgische mitralisreparatie heeft de voorkeur boven vervanging (ESC I klasse); reparatie kent lagere mortaliteit en betere LV-functiepreservatie. Indicaties: symptomen óf LVEF ≤60% óf LVESD ≥40 mm óf nieuwe AF óf pulmonale hypertensie >50 mmHg. MitraClip (transcatheter edge-to-edge) bij patiënten met prohibitief chirurgisch risico.
Behandeling secundaire MR
Eerst optimaliseer hartfalentherapie (GDMT). MitraClip bij patiënten met HFrEF en symptomatische ernstige secundaire MR die ondanks GDMT persistent klachten hebben (COAPT-trial: HF-hospitalisatie en mortaliteitsreductie).