Pathofysiologie van aortastenose: drukoverbelasting en hypertrofie
Aortastenose leidt tot progressieve obstructie van de linkerventrikeluitstroombaan. Het linker ventrikel adapteert door hypertrofie, maar dit gaat gepaard met myocardiale fibrose, diastolische dysfunctie en verhoogd risico op subendocardiale ischemie. Begrip van deze remodellering is essentieel voor het juist timen van interventie vóór irreversibele myocardiale beschadiging optreedt.
Kernbegrippen
- Drukoverbelasting
- Verhoogde systolische wandspanning door obstructie; stimuleert parallele sarcomeertoevoeging leidend tot concentrische hypertrofie zonder lumendilatatie.
- Concentrische hypertrofie
- LV-wandverdikking bij gelijkblijvend of verkleind cavum als adaptatie op drukoverbelasting; verbetert wandspanning maar vermindert coronaire reserve en veroorzaakt diastolische dysfunctie.
- Myocardiale fibrose
- Collageenaccumulatie in het myocard bij chronische drukoverbelasting; veroorzaakt irreversibele stijfheid en systolische disfunctie ook na klepvervanging.
- Flow-gradiënt paradox
- Bij ernstige AS met lage flow (laag slagvolume) kan de gradiënt ondanks ernstige stenose laag zijn; dobutaminestressecho of CT-calciumscore voor disambiguatie noodzakelijk.
Pathofysiologie van aortastenose: drukoverbelasting, hypertrofie en fibrose
Mechanische drukoverbelasting
Bij progressieve aortaklepobstructie neemt de systolische druk in het linker ventrikel toe terwijl de aortadruk gelijk blijft of daalt. De transmuraalgradiënt stijgt. Conform de wet van Laplace (wandspanning = druk × straal / 2 × dikte) adapteert het myocard door wandverdikking (hypertrofie), wat de wandspanning normaliseert. Dit concentrische hypertrofiepatroon — dikke wanden, normaal of verkleind cavum — is bij vroege AS een effectief compensatiemechanisme.
Hypertrofie en diastolische dysfunctie
Hypertrofisch myocard heeft verminderde relaxatiecapaciteit door toegenomen collageeninhoud en verminderde calciumpompcapaciteit van het sarcoplasmatisch reticulum. Diastolische dysfunctie verhoogt de LV-vuldruk (LVEDP), met retrograde stijging van LA-druk en longstuwing — met name bij inspanning en tachycardie (kortere diastolische vultijd). Dit verklaart inspanniedyspneu als vroeg symptoom van AS, soms vóórdat de klepstenose echocardiografisch als ernstig wordt geclassificeerd.
Coronaire reserve en subendocardiale ischemie
Hypertrofisch myocard heeft een hogere zuurstofvraag maar een verminderde coronaire reserve door: (1) vergrote diffusieafstand van epicard naar endocard, (2) verhoogde diastolische wanddruk die de subendocardiale microvasculatuur comprimeert, (3) relatief tekort aan capillairen per spiermassa-eenheid. Hierdoor kan subendocardiale ischemie optreden ook zonder epicardiale coronairstenose — dit verklaart anginaklachten bij AS.
Myocardiale fibrose en het punt van onomkeerbaarheid
Chronische drukoverbelasting en ischemische episodes veroorzaken progressieve myocardiale fibrose. Fibrose reduceert contractiekracht en leidt tot systolische disfunctie (LVEF-daling). Cruciale klinische implicatie: naarmate fibrose toeneemt, herstelt de LV-functie minder goed na klepinterventie. Vroegtijdige interventie — bij symptoomonset of LVEF-daling — is noodzakelijk om permanente myocardschade te voorkomen. CMR-based late gadoliniumenhancement is een directe maat voor fibrose en heeft aanvullende prognostische waarde bij AS.
Transitie naar decompensatie
Bij verdere progressie faalt het compensatiemechanisme: LVEF daalt, hartminuutvolume neemt af, het ventrikel dilateert (eccentrische fase bij decompensatie) en hartfalen ontstaat. Dit is het gevaarlijkste punt: mortaliteit bij onbehandeld symptomatisch AS is 50% per jaar bij hartfalen als presentatie.