TAVI: transcatheter aortaklepimplantatie
Transcatheter aortaklepimplantatie (TAVI) heeft de behandeling van ernstige aortastenose gerevolutioneerd. Van initieel voorbehouden aan inoperabele patiënten is TAVI nu ook geïndiceerd bij intermediair en laag chirurgisch risico op basis van grote gerandomiseerde trials (PARTNER, SURTAVI, EVOLUT-Low Risk). De ESC-richtlijn 2021 benadrukt hartteambesluitvorming en patiëntspecifieke factoren bij de keuze tussen TAVI en chirurgische klepvervanging.
Kernbegrippen
- TAVI (transcatheter aortaklepimplantatie)
- Implantatie van een klepprothese via katheter (transfemorale of alternatieve route) in de natieve of gedegenereerde biologische aortaklep, zonder open thorax of hartlongmachine.
- STS-PROM score
- Society of Thoracic Surgeons predicted risk of mortality; chirurgisch hoog risico: ≥8%; intermediair: 4-8%; laag: <4%; gebruikt in TAVI-indicatiestelling.
- Valve-in-valve TAVI
- TAVI-implantatie in een gedegenereerde biologische aortaklepprothese; vermijdt heroperatie; soms beperkt door kleine prothesediameter (lage opening pressure).
- Pacemaker-behoefte na TAVI
- Permanente pacemaker nodig bij 10-25% afhankelijk van kleptype; door compressie van het geleidingssysteem (links bundeltakblok, AV-blok); minder bij self-expanding dan bij balloon-expandable prothesen.
TAVI: transcatheter aortaklepimplantatie — indicaties, techniek en uitkomsten
Historische ontwikkeling en risicostratificatie
TAVI werd in 2002 door Cribier voor het eerst uitgevoerd bij een inoperabele patiënt. PARTNER-1 (2010): TAVI vs. conservatief bij inoperabel — significante overlevingswinst. PARTNER-2 (2016) en SURTAVI (2017): TAVI non-inferior aan chirurgie bij intermediair risico. PARTNER-3 en EVOLUT Low Risk (2019): TAVI niet-inferieur of superieur aan chirurgie bij laag chirurgisch risico.
Huidige indicaties (ESC 2021)
- Symptomatische ernstige AS bij hoog chirurgisch risico of inoperabiliteit: TAVI voorkeur (klasse I)
- Symptomatische ernstige AS bij intermediair risico: TAVI of chirurgie na hartteamoverleg (klasse I)
- Symptomatische ernstige AS bij laag risico: chirurgie voorkeur bij anatomisch geschikte patiënt <75 jaar; TAVI overwegen bij ≥75 jaar of contra-indicaties voor chirurgie (klasse IIa)
- Valve-in-valve bij gedegenereerde biologische prothese: TAVI (klasse I)
Procedure en toegangsroutes
Transfemorale toegang (TF) is de voorkeurroute (>90% van procedures): katheterisatie via arteria femoralis communis, retrograde passage van de aortaklepring. Alternatieve routes bij iliofemorale obstructie: transapicaal (chirurgische mini-thoracotomie), transaortaal, transaxillair, transcarotidaal. Kleptypen: balloon-expandable (Sapien, Edwards) en self-expanding (CoreValve/Evolut, Medtronic). Lokale anesthesie + sedatie is standaard voor TF-TAVI; algemene anesthesie bij transsapicale benadering.
Complicaties en follow-up
- Permanente pacemaker: 5-25% afhankelijk van kleptype
- Vasculaire toegangscomplicaties: hematoom, dissectie, occlusie (1-5%)
- Beroerte: 2-4% in de eerste 30 dagen
- Paravalvulaire regurgitatie: mild frequent; matig-ernstig <3% met moderne prothesen
- Kleptrombose: zeldzaam; antitrombotisch protocol (aspirine + clopidogrel 3-6 maanden)