Familiaire hypercholesterolemie (FH): diagnose en behandeling
Familiaire hypercholesterolemie (FH) is een autosomaal dominante aandoening met ernstige LDL-verhoging (doorgaans >5 mmol/L) door mutaties in het LDLR-, APOB- of PCSK9-gen. FH treft 1:200–500 personen maar blijft sterk onderdiagnosticeerd. Vroege diagnose en behandeling zijn essentieel om het risico op voortijdig coronairlijden te reduceren.
Kernbegrippen
- Heterozygote FH (HeFH)
- Eén gemuteerd LDLR-allel; LDL doorgaans 5–10 mmol/L; prevalentie 1:200–500; 50% coronairziekte voor 60e jaar zonder behandeling.
- Homozygote FH (HoFH)
- Twee gemuteerde LDLR-allelen; LDL >13 mmol/L; extreem zeldzaam (1:300.000); cardiovasculaire events reeds op kinderleeftijd.
- Dutch Lipid Clinic Network (DLCN) Score
- Diagnostisch puntensysteem voor FH op basis van LDL, familie-anamnese, klinische bevindingen en genetisch onderzoek.
- Cascadescreening
- Systematisch opsporen van eerstegraads familieleden van een FH-patiënt; meest kosteneffectieve opsporingsmethode.
- LDL-aferese
- Extracorporele verwijdering van LDL-cholesterol; indicatie bij HoFH of ernstige HeFH met onvoldoende respons op maximale medicatie.
Diagnose, risicostratificatie en behandeling van FH
Diagnose
FH wordt klinisch gediagnosticeerd via de Dutch Lipid Clinic Network (DLCN) Score op basis van: (1) familieanamnese van vroeg coronairlijden of hoog LDL in eerstegraads familieleden, (2) persoonlijke HVZ-anamnese, (3) klinische tekenen (peesxanthomen, corneale arcus voor 45e jaar) en (4) LDL-waarde. DLCN ≥6 punten: 'waarschijnlijke FH'; ≥8: 'zekere FH'. Genetisch bewijs (LDLR/APOB/PCSK9-mutatie) is definitief maar niet verplicht voor diagnose.
Behandeling
Behandel vroeg en intensief:
- Stap 1: Hoogintensief statine (rosuvastatine 20–40 mg of atorvastatine 40–80 mg) — 50–60% LDL-daling
- Stap 2: Voeg ezetimib 10 mg toe indien LDL-doel niet bereikt — extra 15–20% LDL-daling
- Stap 3: PCSK9-remmer (evolocumab of alirocumab) bij resterende LDL boven doel — extra 50–60% LDL-daling
- Stap 4: Inclisiran als alternatief voor PCSK9-remmer (tweemaal jaars injectie)
- HoFH: lomitapide, PCSK9-remmers (beperkt effect zonder functionele LDLR), LDL-aferese
LDL-doelwaarden bij FH
- FH zonder HVZ (<40 jaar, geen risicofactoren): LDL <2,5 mmol/L
- FH met HVZ of ≥2 risicofactoren: LDL <1,8 mmol/L (ESC 2019)
- FH met HVZ of >1 hartinfarct: LDL <1,4 mmol/L
Cascadescreening
Bij diagnose FH: verwijs eerstegraads familieleden voor LDL-meting. Kinderen van FH-ouder: screening vanaf leeftijd 5–10 jaar. In Nederland coördineert LIPID CLINIC NL (Amsterdam UMC) de nationaal georganiseerde cascadescreening.