LDL-doelwaarden op basis van cardiovasculair risico
De ESC/EAS 2019 richtlijn hanteert risicogestratificeerde LDL-doelwaarden: <1,4 mmol/L bij zeer hoog risico, <1,8 mmol/L bij hoog risico, <2,6 mmol/L bij matig risico. De doelwaarden zijn gebaseerd op het principe dat 'lager is beter' voor LDL, onderbouwd door meta-analyses van statine- en PCSK9-remmertrials.
Kernbegrippen
- Zeer hoog cardiovasculair risico
- Bekende HVZ, diabetes met eindorgaanschade, CKD eGFR <30, of 10-jaars SCORE ≥10%; LDL-doel <1,4 mmol/L.
- Hoog risico
- 10-jaars SCORE 5–10%, FH zonder HVZ, CKD eGFR 30–59, diabetes zonder eindorgaanschade >10 jaar; LDL-doel <1,8 mmol/L.
- 50%-reductiedoel
- Bij baseline LDL al <1,8 mmol/L bij hoog risico: additioneel 50% reductie als doel (ESC 2019).
- Non-HDL-doel
- Alternatief doel: non-HDL <2,2 mmol/L (zeer hoog risico); bruikbaar bij diabetes of hypertriglyceridemie.
- ApoB-doel
- ApoB <55 mg/dL (zeer hoog risico) als alternatief behandeldoel; niet routinematig gemeten in NL.
Risicogestratificeerde LDL-doelwaarden in de klinische praktijk
ESC 2019 LDL-doelwaarden per risicocategorie
- Zeer hoog risico: LDL <1,4 mmol/L EN ≥50% reductie van uitgangswaarde
- Hoog risico: LDL <1,8 mmol/L EN ≥50% reductie
- Matig risico: LDL <2,6 mmol/L
- Laag risico: LDL <3,0 mmol/L
Risicocategorieën
Zeer hoog risico:
- Gedocumenteerde atherosclerotische HVZ (ACS, stabiel coronairlijden, beroerte/TIA, PAD)
- Diabetes mellitus met eindorgaanschade (proteïnurie, retinopathie, neuropathie) of ≥3 grote risicofactoren
- CKD met eGFR <30 mL/min/1,73m²
- FH met HVZ of ≥1 andere grote risicofactor
- 10-jaars SCORE ≥10%
Hoog risico:
- 10-jaars SCORE 5–<10%
- CKD eGFR 30–59
- FH zonder HVZ
- Diabetes zonder eindorgaanschade, maar >10 jaar diagnose of ≥1 risicofactor
NHG 2019 vs. ESC 2019
De NHG-Standaard CVRM 2019 hanteert soepelere doelwaarden: LDL <2,5 mmol/L bij matig-hoog risico en <1,8 mmol/L bij bekende HVZ. De Nederlandse tweede lijn (cardiologie, internisten) volgt doorgaans de ESC-richtlijn. Voor de huisartsenpraktijk zijn de NHG-waarden de norm; verwijzing bij niet-bereiken doel op statine + ezetimib.
Behandelstrategie om doelwaarden te bereiken
- Stap 1: Hoogintensief statine (atorvastatine 40–80 mg of rosuvastatine 20–40 mg)
- Stap 2: + Ezetimib 10 mg (extra -15–20% LDL)
- Stap 3: + PCSK9-remmer of inclisiran (extra -50–60% LDL)