Lipidenverlaging stappenplan: van lifestyle naar PCSK9-remmers
Het bereiken van LDL-doelwaarden bij hoog-risicopatiënten vereist een systematisch opgebouwde behandelstrategie. Het stappenplan loopt van leefstijlinterventie via hoogintensief statine en ezetimib naar PCSK9-remmers of inclisiran, met extra aandacht voor het omgaan met statine-intolerantie.
Kernbegrippen
- Leefstijlinterventie als basis
- Dieet (vermijd verzadigd vet, transvetten), gewichtsreductie, rookstop en lichaamsbeweging; verlagen LDL 5–15%.
- Hoogintensief statine als start
- Atorvastatine 40–80 mg of rosuvastatine 20–40 mg; eerste medicamenteuze stap bij matig tot zeer hoog risico.
- Stap-voor-stap-titulatie
- Wacht 4–6 weken na elke stap voor LDL-remeting; ga door naar volgende stap als doelwaarde niet bereikt.
- Verwijsdrempel naar tweede lijn
- Bij LDL boven streefwaarde ondanks statine + ezetimib bij hoog/zeer hoog risico: verwijs voor PCSK9-remmer.
- Behandeldoel als getal
- Bereken percentage LDL-verlaging én absolute LDL-waarde; beide componenten van ESC 2019 doel.
Praktisch stappenplan voor LDL-doelwaardebereik
Stap 0: Leefstijl
Leefstijlinterventie verlaagt LDL 5–15% en is de basis bij alle risicocategorieën. Belangrijkste maatregelen: vermindering verzadigd vet (<7% energie-intake), eliminatie transvetten, gewichtsreductie, rookstop. Visoliediet heeft weinig effect op LDL maar verlaagt TG. Plantenstanolen (2 g/dag) verlagen LDL 5–10%.
Stap 1: Hoogintensief statine
Start bij matig-hoog risico met hoogintensief statine: atorvastatine 40–80 mg of rosuvastatine 20–40 mg. Verwacht LDL-daling 45–55%. Controleer LDL, CK en ALAT na 6–8 weken. Leefstijl continueren naast medicatie.
Stap 2: + Ezetimib
Als LDL-doel niet bereikt op maximaal verdraagde statine: voeg ezetimib 10 mg toe. Extra LDL-daling 15–20%. Combinatiepil (bijv. rosuvastatine + ezetimib) verbetert therapietrouw. Controleer LDL na 6 weken.
Stap 3: PCSK9-remmer of inclisiran
Bij hoog/zeer hoog risico met LDL boven streefwaarde op statine + ezetimib: verwijs naar cardioloog of internist voor PCSK9-remmer (evolocumab of alirocumab) of inclisiran. Extra LDL-daling 50–60%. In Nederland: vereist machtiging; indicatiecriteria per zorgverzekeraar.
Bij statine-intolerantie
- Bevestig intolerantie via creatinine-kinase en N-of-1 herintroductie
- Probeer alternatief statine in lagere/intermitterende dosering
- Ezetimib + bempedoïnezuur als statine-vrij alternatief
- PCSK9-remmer of inclisiran bij bewezen intolerantie + hoog risico + onvoldoende LDL-daling