Statines: werkingsmechanisme, keus en dosering
Statines zijn de best bewezen geneesmiddelen voor primaire en secundaire preventie van cardiovasculaire events. Ze remmen HMG-CoA-reductase en verlagen LDL-cholesterol met 30–55% afhankelijk van het middel en de dosis. Hoogintensieve statines (atorvastatine 40–80 mg, rosuvastatine 20–40 mg) verlagen LDL met ≥50% en zijn standaard bij hoog en zeer hoog cardiovasculair risico.
Kernbegrippen
- HMG-CoA-reductase
- Snelheidsbepalend enzym in de cholesterolsynthese; aangrijpingspunt van statines.
- Hoogintensief statine
- Atorvastatine 40–80 mg of rosuvastatine 20–40 mg; verlaagt LDL met ≥50%.
- Matigintensief statine
- Atorvastatine 10–20 mg, rosuvastatine 5–10 mg, simvastatine 20–40 mg; verlaagt LDL met 30–50%.
- JUPITER-trial
- RCT: rosuvastatine bij personen met laag LDL maar verhoogde hsCRP; 44% reductie cardiovasculaire events; onderbouwt statines voor primaire preventie bij hoog-risicogroepen.
- Pleiotrope effecten
- Effecten van statines naast LDL-verlaging: anti-inflammatoir (hsCRP-daling), plaakstabilisatie, endotheelfunctieverbetering.
Statines: farmacologie, middelen en dosering
Werkingsmechanisme
Statines remmen competitief HMG-CoA-reductase, het snelheidsbepalende enzym in de mevalonaatroute en daarmee in de hepatische cholesterolsynthese. Verminderd intracellulair cholesterol activeert SREBP-2, dat zowel de LDL-receptor als PCSK9 upreguleert. Per saldo stijgt LDLR-expressie meer dan PCSK9, resulterend in verhoogde LDL-klaring en lagere plasma-LDL. Combinatie met PCSK9-remmers neutraliseert de PCSK9-upregulatie en geeft meer dan additief effect.
Intensiteitsclassificatie
- Hoog intensief (≥50% LDL-daling): Atorvastatine 40–80 mg, Rosuvastatine 20–40 mg
- Matig intensief (30–50% LDL-daling): Atorvastatine 10–20 mg, Rosuvastatine 5–10 mg, Simvastatine 20–40 mg, Pravastatin 40–80 mg, Fluvastatin 80 mg
- Laag intensief (<30%): Simvastatine 10 mg, Pravastatin 10–20 mg — niet aanbevolen als eerste keus
Trialevidentiebasis
- Secundaire preventie: 4S (simvastatine), HPS (simvastatine), PROVE-IT (atorvastatine 80 mg superieur aan pravastatin 40 mg)
- Primaire preventie: WOSCOPS, AFCAPS/TexCAPS, JUPITER (rosuvastatine bij hoog hsCRP)
- Meta-analyse CTT: 22% risicoreductie per 1 mmol/L LDL-daling voor alle leeftijden en risicogroepen
Praktisch: keuze van het middel
- Rosuvastatine: sterkste LDL-verlaging per mg; minder CYP3A4-interacties dan atorvastatine; voorkeur bij polyfarmacie
- Atorvastatine: bewezen in breed scala van studies; lipofiel (meer spierpijnrapportage)
- Pravastatin/fluvastatin: hydrofiel; minder spierpijn; eerste keus bij statine-intolerantie als eerste stap
- Pitavastatine: laag interactieprofiel; nuttig bij hiv-medicatie