ACE-remmers en ARB bij CKD: nefroprotectie
ACE-remmers en angiotensine-receptorblokkers (ARB) zijn de primaire nierprotectieve geneesmiddelen bij CKD met albuminurie. Ze verlagen intraglomerulaire druk via efferente arterioledilatatie en verminderen proteïnurie. KDIGO 2024 beveelt behandeling aan bij alle CKD-patiënten met ACR ≥30 mg/mmol, ongeacht de bloeddruk.
Kernbegrippen
- Nefroprotectie
- Vertraging van nierfunctieverval onafhankelijk van bloeddrukeffect; bewezen voor RAAS-blokkade bij proteïnurische CKD.
- REIN-trial
- Ramipril bij niet-diabetische proteïnurische CKD; 50% reductie ESRD; dosering gericht op proteïnurie-reductie ≥50%.
- MICRO-HOPE
- Subgroep HOPE-trial: ramipril bij diabetische patiënten; 24% reductie nierinsufficientie.
- Acceptabele creatinine-stijging
- Tot 30% boven uitgangswaarde bij start RAAS-blokkade: acceptabel en marker van effectief werkend mechanisme.
- Hyperkaliëmie-drempel
- K+ >5,5 mmol/L: overweeg dosis verlagen of kaliumverlagende therapie (patiromer, natriumzirkoniumcyclosilicaat) voor continueren RAAS-blokkade.
RAAS-blokkade bij CKD: klinisch bewijs, dosering en monitoring
Indicaties (KDIGO 2024)
- CKD met ACR ≥30 mg/mmol (A2–A3): aanbevolen ongeacht bloeddruk
- Diabetische nefropathie: ACE-remmer of ARB eerste keus (RENAAL, IDNT-bewijs)
- Niet-diabetische glomerulonefritis met proteïnurie: RAAS-blokkade als nierprotectieve strategie
- Hypertensie bij CKD: RAAS-blokkade als antihypertensivum eerste keus bij proteïnurie
Dosering
Gebruik maximaal verdraagbare doseringen voor optimaal proteïnurie-reducerend effect — effect op proteïnurie is dosisafhankelijk. Ramipril 10 mg/dag of equivalent; titreer op basis van bloeddruk en proteïnurie. Streefwaarde voor ACR-reductie: ≥30–50% van uitgangswaarde.
Monitoring
- Na 1–2 weken: creatinine en kalium
- Na 4–6 weken: creatinine, kalium, ACR
- Daarna: 3-maandelijks bij stabiele CKD of bij dosiswijziging
Wanneer stoppen?
- eGFR-daling >30% of creatinine-stijging >30%: heroverweeg; zoek reversibele oorzaken (volumedepletie, NSAID's, contrast)
- Kalium >6,0 mmol/L: stop tijdelijk; behandel hyperkaliëmie; herstart bij K+ <5,5
- Angio-oedeem (ACE-remmer): stop definitief; vervang door ARB
- Bij daling eGFR <20: continueer bij klinische afweging; staken bij terminale CKD (onvoldoende evidence, individueel beoordelen)
Geen dubbele RAAS-blokkade
Combinatie ACE-remmer + ARB: gecontra-indiceerd (ONTARGET, NEPHRON-D: meer hyperkaliëmie, AKI, nierfalen zonder extra renaal voordeel).