Anemie bij chronische nierziekte: EPO en ijzerbehandeling
Renale anemie treft de meerderheid van patiënten met CKD stadium G3b-G5 en is geassocieerd met vermoeidheid, verminderde inspanningstolerantie en verhoogd cardiovasculair risico. De primaire oorzaak is onvoldoende productie van erytropoëtine (EPO) door de beschadigde nieren, aangevuld met ijzergebrek en ontsteking. Behandeling bestaat uit optimalisatie van de ijzerstatus gevolgd door erytropoëse-stimulerende middelen (ESA's) indien nodig.
Kernbegrippen
- Renale anemie
- Normochrome, normocytaire anemie bij CKD, primair veroorzaakt door relatief EPO-tekort door verminderde renale EPO-productie.
- Erytropoëse-stimulerende middelen (ESA's)
- Recombinante EPO-preparaten (epoëtine alfa/bèta, darbepoëtine alfa) die erytropoëse stimuleren bij renale anemie.
- Absolute ijzerdeficiëntie
- Ferritine < 100 µg/l en/of transferrinesaturatie (TSAT) < 20% bij CKD; correctie met oraal of intraveneus ijzer voor start ESA.
- Functioneel ijzergebrek
- Onvoldoende ijzer beschikbaar voor de versnelde erytropoëse onder ESA-therapie, ook bij normale voorraden; TSAT < 30% bij dialysepatiënten.
- Hemoglobine streefwaarde
- Bij CKD: Hb 10-12 g/dl (KDIGO). Hogere streefwaarden (>13 g/dl) zijn geassocieerd met verhoogd cardiovasculair risico (TREAT-studie).
Anemie bij chronische nierziekte: EPO-deficiëntie en ijzerbehandeling
Pathofysiologie van renale anemie
De nier produceert 90% van het circulerende EPO via peritubulaire fibroblasten in de cortex en buitenste medulla. Bij CKD neemt deze productiecapaciteit progressief af naarmate functioneel nierweefsel verloren gaat. Bij eGFR < 30 ml/min/1,73m² is EPO-productie vaak ernstig gestoord. Naast EPO-tekort spelen ijzergebrek (door verminderde absorptie, bloedverlies bij dialyse, ontstekingsremmende hepcidinestijging) en een verkorte erytrocytenlevensduur een rol.
Diagnostiek
Anemie bij CKD wordt gediagnosticeerd bij Hb < 12 g/dl (vrouwen) of < 13 g/dl (mannen). Basisonderzoek omvat: volledig bloedbeeld, reticulocytengetal, serumferritine, TSAT, vitamine B12, foliumzuur en CRP. Andere oorzaken van anemie (bloedverlies, hemolytisch, hematologische ziekte) moeten worden uitgesloten voordat renale anemie wordt aangenomen.
Ijzertherapie
Ijzergebrek is de meest behandelbare oorzaak van anemie bij CKD en moet worden gecorrigeerd vóór start van ESA-therapie. Orale ijzersupplementen (ferrofumaraat, ferrosulfaat) zijn een eerste optie bij niet-dialysepatiënten, maar de opname is beperkt door verhoogde hepcidinespiegel bij CKD en chronische ontsteking. Intraveneus ijzer is effectiever bij manifeste ijzergebrek, slechte tolerantie van oraal ijzer of bij HD-patiënten. Streefwaarden: ferritine 200-500 µg/l en TSAT 20-30% bij predialyse.
ESA-therapie
ESA's zijn geïndiceerd bij persisterende anemie (Hb < 10 g/dl) na optimalisatie van ijzerstatus, wanneer andere oorzaken zijn uitgesloten. Beschikbare middelen in Nederland: epoëtine alfa (Eprex), epoëtine bèta (NeoRecormon) en darbepoëtine alfa (Aranesp, langere halfwaardetijd). Het Hb-streefwaarde is 10-12 g/dl; hogere waarden verhogen cardiovasculair risico zonder aanvullend voordeel. ESA-resistentie wordt gedefinieerd als onvoldoende respons bij adequaat gedoseerde therapie en vergt uitsluiting van: ijzergebrek, ontsteking, bloedverlies, hyperparathyreoïdie.
Roxadustat en HIF-PHI's
Roxadustat (hypoxie-induceerbare factor prolylhydroxylase-inhibitor) is een oraal alternatief dat EPO-productie stimuleert en de hepcidinespiegels verlaagt. Goedgekeurd in Europa voor CKD-patiënten die niet dialyseren en voor dialysepatiënten. Cardiovasculaire veiligheidsdata zijn nog in ontwikkeling; terughoudendheid bij patiënten met recent ACS of hoog cardiovasculair risico.
- Monitor Hb maandelijks bij ESA-therapie
- Corrigeer andere deficiënties (B12, foliumzuur) parallel
- Stop ESA-therapie tijdelijk bij actieve maligniteit tenzij hemodialyse-indicatie