Diuretica bij chronische nierziekte
Diuretica zijn bij CKD met vochtretentie en hypertensie essentieel, maar hun effectiviteit en keuze variëren met de nierfunctie. Lisdiuretica (furosemide, bumetanide, torasemide) blijven effectief ook bij lage eGFR. Thiazidediuretica verliezen hun diuretisch werkzaamheid bij eGFR <30, maar kunnen synergetisch worden gecombineerd met lisdiuretica bij diureticaresistentie.
Kernbegrippen
- Lisdiureticum
- Furosemide, bumetanide, torasemide; blokkeren Na-K-2Cl-cotransporter in de lis van Henle; blijven werkzaam bij lage eGFR.
- Diureticaresistentie
- Onvoldoende diuretisch effect ondanks adequate doseringen; bij CKD veroorzaakt door verminderde tubulaire secretie van het diureticum.
- Sequentiële nefronblokkade
- Combinatie van lisdiureticum + thiazide (of metolazon) bij diureticaresistentie; blokkeert twee opeenvolgende transporters; sterk gesynchroniseerd effect.
- Metolazon
- Thiazide-achtig diureticum dat ook bij lage eGFR werkt; uitstekende partner bij sequentiële nefronblokkade bij refractaire vochtretentie.
- Torasemide
- Lisdiureticum met langere halfwaardetijd dan furosemide; betere biologische beschikbaarheid (orale absorptie minder variabel); voordeel bij chronisch hartfalen.
Diureticagebruik bij CKD: keuze, dosering en resistentie
Thiaziden versus lisdiuretica bij CKD
Thiazidediuretica blokkeren de NCC in het distale tubulus. Bij eGFR <30–45 is het natriumaanbod aan dit segment zo laag dat thiaziden nauwelijks effect hebben als diureticum. Ze kunnen echter nog wel een antihypertensief effect hebben via vasodilatatie. Lisdiuretica blokkeren NKCC2 in de lis van Henle en blijven werkzaam bij lage eGFR, ook bij hemodialysepatiënten met restdiurese.
Dosering lisdiuretica bij CKD
- Furosemide bij eGFR 30–60: standaarddosering 40–80 mg/dag
- Furosemide bij eGFR 15–30: ophogen naar 80–160 mg/dag voor adequaat effect
- Bij ernstige vochtretentie of hemodialyse: tot 250–500 mg IV/dag (intermitterend)
- Torasemide: betere orale absorptie (80–100% vs. furosemide 50–60%); starten 10–20 mg/dag; minder inter-individuele variabiliteit
Diureticaresistentie
Oorzaken: (1) verminderde tubulair secretie bij CKD (lisdiuretica worden actief gesecreteerd; minder secretie = minder luminale concentratie = minder effect); (2) verhoogde natriumreabsorptie in distale tubulus (compensatoire hypertrofie); (3) volume-depletiereductie door RAAS-activatie. Aanpak: hogere doseringen, continue infusie of sequentiële nefronblokkade.
Sequentiële nefronblokkade
Combineer lisdiureticum + thiazide of metolazon: blokkeer de Lis van Henle (lisdiureticum) én het distale tubulus (thiazide/metolazon) gelijktijdig. Krachtige combinatie; risico op ernstige elektrolietstoornissen (hypokaliëmie, hyponatriëmie). Gebruik bij refractaire vochtretentie, liefst in ziekenhuissetting met elektrolietmonitoring.