Doseringsaanpassing bij verminderde nierfunctie
Verminderde nierfunctie beïnvloedt de farmacokinetiek van renaal geklaard wordende geneesmiddelen: accumulatie verhoogt het risico op toxiciteit. Correcte doseringsaanpassing vereist kennis van het geneesmiddel, de relevante klaring (eGFR of creatineklaring) en de actuele nierfunctie van de patiënt.
Kernbegrippen
- Renale klaring
- Deel van de totale geneesmiddelklaring dat via de nier verloopt; bepalend voor noodzaak doseringsaanpassing.
- Creatineklaring (CrCl, Cockcroft-Gault)
- Formule voor klaring die sommige fabrikanten en richtlijnen gebruiken voor medicatiedosering; verschilt van eGFR (niet gecorrigeerd voor lichaamsoppervlak).
- Accumulatie
- Opbouw van geneesmiddel of actieve metaboliet bij verminderde nierfunctie; leidt tot verhoogd risico op bijwerkingen of toxiciteit.
- Niervervangende therapie
- Hemodialyse en peritoneaaldialyse klaren sommige geneesmiddelen extra; doseerschema aanpassen aan dialysedagen.
- SmPC-richtlijnen
- Officieel doseringsadvies per preparaat in de 'Summary of Product Characteristics'; altijd raadplegen bij eGFR <30.
Doseringsaanpassing bij CKD: principes en veelgebruikte middelen
Principe
Geneesmiddelen die overwegend renaal worden geklaard, cumuleren bij afnemende nierfunctie. De dosis aanpassen kan door: (1) de dosis te verlagen (D-aanpassing), (2) het doseerinterval te verlengen (I-aanpassing), of (3) combinatie. De keuze hangt af van de farmacokinetiek: bij geneesmiddelen met smalle therapeutische breedte (digoxine, aminoglycosiden) is nauwkeurig monitoring essentieel.
Veelgebruikte geneesmiddelen met doseringsaanpassing bij CKD
- Metformine: Gebruik voorzichtig bij eGFR 30–45; stop bij eGFR <30 (risico lactaatacidose)
- SGLT2-remmers: Dapagliflozine: start bij eGFR ≥15; empagliflozine ≥20 (renaal); glucose-verlagend effect afneemt bij lage eGFR
- Rosuvastatine: Max 10 mg/dag bij eGFR <30
- ACE-remmers/ARB: Geen formele aanpassing maar voorzichtigheid bij eGFR <30; kalium- en creatininemonitoring
- Digoxine: Halftime verlengd; verlaag onderhoudsdosis; spiegelmeting verplicht
- NSAID's: Gecontra-indiceerd bij eGFR <30; vermijd ook bij eGFR 30–60 indien mogelijk
- Direct werkende orale anticoagulantia (DOAC's): Apixaban/rivaroxaban: aanpassing bij eGFR <30–50 per preparaat; dabigatran: vermijd bij eGFR <30
- Aminoglycosiden: Dosis en interval aanpassen op basis van eGFR; spiegelbepaling altijd
Welke klaring gebruiken?
Voor de meeste geneesmiddelen: gebruik eGFR (CKD-EPI). Enkele middelen (met name in de SmPC van oudere registraties) gebruiken Cockcroft-Gault creatineklaring. Let op: CrCl is niet gecorrigeerd voor lichaamsoppervlak en kan sterk afwijken bij extreme lichaamssamenstelling.