Hyperkaliëmie bij CKD: risico's en kaliumverlagende middelen
Hyperkaliëmie (serumkalium > 5,5 mmol/l) is een veelvoorkomende en potentieel levensbedreigende complicatie van chronische nierziekte, versterkt door gebruik van RAS-remmers, SGLT2-remmers en MRA's. Het stellen van de diagnose en het instellen van adequate behandeling zijn essentieel voor zowel cardiale bescherming als het kunnen continueren van nefro- en cardioprotectieve medicatie.
Kernbegrippen
- Hyperkaliëmie
- Serumkalium > 5,5 mmol/l; lichte hyperkaliëmie 5,5-6,0; matige 6,0-6,5; ernstige > 6,5 mmol/l met risico op ventrikelfibrilleren.
- Patiromer
- Oraal kaliumuitwisselingshars (Veltassa) dat kalium bindt in de darm en fecale excretie bevordert; geïndiceerd voor chronische behandeling van hyperkaliëmie bij CKD.
- Natriumzirconiumcyclosilicaat (SZC)
- Oraal middel (Lokelma) dat kaliumionen in de darm uitwisselt voor natrium en waterstof; werkt snel (binnen 1 uur) en is ook geschikt voor acute correctie.
- Pseudo-hyperkaliëmie
- Vals verhoogde kaliumwaarde door hemolyse of langdurig staan van het buisje; altijd uitsluiten vóór behandeling.
Hyperkaliëmie bij CKD: risico's, monitoring en kaliumverlagende behandeling
Oorzaken en risicofactoren
Bij CKD is de renale kaliumexcretie verminderd door afname van het aantal functionerende nefronen en distal tubulaire secretie. Bijdragende factoren zijn: gebruik van ACE-remmers, ARB's, MRA's (spironolacton, eplerenon) en NSAID's, die allen de aldosterongemedieerde kaliumexcretie remmen. SGLT2-remmers geven een beperkt risico op hyperkaliëmie maar worden vaak gecombineerd met RAS-blokkers. Een kaliumrijk dieet en metabole acidose verergeren de situatie verder.
Klinische gevolgen en ECG-veranderingen
Hyperkaliëmie veroorzaakt depolarisatiestoornis van cardiomyocyten. ECG-veranderingen treden typisch op in volgorde: hoge spitse T-toppen (vroeg), verbreed P-QRS complex, sinusbradycardie, sinusarrest en uiteindelijk ventrikelfibrilleren. Neuromusculaire symptomen (spierzwakte, parese) treden op bij ernstige hyperkaliëmie maar zijn minder betrouwbaar als alarmteken.
Behandeling
Acute ernstige hyperkaliëmie (K+ > 6,5 of ECG-veranderingen): intraveneus calciumgluconaat (membraanstabilisatie), intraveneus glucose-insuline, inhalatie salbutamol, en zo nodig noodhemodialyse.
Chronische behandeling richt zich op dieetaanpassing en medicamenteuze kaliumverlaging om nefro- en cardioprotectieve medicatie te kunnen continueren:
- Dieet: beperking van kaliumrijke voeding (banaan, tomaat, aardappel, noten) in overleg met diëtist
- Patiromer (Veltassa): oraal, eenmaal daags, niet tegelijk innemen met andere medicatie (verlengd absorptie-interval van 3 uur)
- Natriumzirconiumcyclosilicaat (Lokelma): werkt sneller, tweemaal daags in acute fase (10 mg), onderhoud eenmaal daags
- Natriumpolystyreensulfonaat (Resonium): ouder middel, minder comfortabel, risico op intestinale necrose bij gebruik met sorbitol
Medicatiebeheer
Het verlagen van kaliumverhogende medicatie (met name MRA's) dient zorgvuldig te worden afgewogen: MRA's geven substantieel mortaliteitsvoordeel bij hartfalen. Moderne kaliumverlagende middelen (patiromer, SZC) maken het mogelijk RAS-blokkade en MRA's te continueren bij patiënten met CKD en hartfalen — dit is een paradigmaverschuiving ten opzichte van het vroeger routinematig staken van deze middelen bij hyperkaliëmie.