ESC-richtlijn Supraventriculaire tachycardie 2019
De ESC-richtlijn Supraventriculaire tachycardie (SVT) 2019 behandelt alle regulaire smalcomplex- en brede-complexritmestoornissen exclusief boezemfibrilleren. Katheterablatie heeft een uitgebreide klasse I-indicatie gekregen, met name bij AVNRT, AVRT en typische boezemflutter, als alternatief voor of boven langdurige medicamenteuze therapie.
Kernbegrippen
- AVNRT
- AV-nodale re-entrytachycardie; meest frequente regulaire SVT; circuit binnen of rond de AV-knoop; ablatie curatief (>95% succes).
- AVRT
- AV-re-entrytachycardie via accessoire bundel (bijv. WPW); retrograde geleiding via bundel; ablatie curatief.
- WPW-syndroom
- Pre-excitatiefenomeen (deltaGolf op ECG) + klinische tachycardie; risico op preëxciteerd boezemfibrilleren met snelle respons → VF.
- Typische boezemflutter
- Macro-re-entrycircuit via de cavotricuspidaalcanalismus; ECG: zaagvormige flutter-golven V1/II; ablatie van isthmus curatief (>95%).
- Adenosine 6-12 mg IV
- Eerste keus diagnosticum en acute behandeling bij regulaire smalcomplex-SVT; werkt via tijdelijke AV-knoopblokkade; halfwaardetijd 10 seconden.
Supraventriculaire tachycardieën: aanpak en ablatie
Acuut management smalcomplextachycardie
Stap 1: vagale manoeuvres (Valsalva, carotismassage) — eerste keus bij hemodynamisch stabiele patiënt. Stap 2: adenosine 6 mg IV rapid push (daarna 12 mg indien geen respons); adenosine termineert AVNRT/AVRT en diagnostiseert boezemtachycardie (tachycardie gaat door maar AV-blokkade onthult atriale activiteit). Stap 3: verapamil IV of diltiazem IV bij persisterende tachycardie. Bij hemodynamische instabiliteit: directe elektrische cardioversie.
AVNRT
Meest frequente SVT; typisch smalcomplex, retrograde P-golven in of vlak achter QRS. Acuut: adenosine. Chronisch: ablatie van de langzame baansegment van de AV-knoop (succes >95%, AV-blokrisico <1%). Medicamenteus: bèta-blokker of verapamil bij patiënt die ablatie weigert.
AVRT en WPW
Bij orthodrome AVRT (smalcomplex, retrograde bundel): behandeling gelijk aan AVNRT. Bij antidrome AVRT (brede complex, antegrade bundel) en preëxciteerd AF: CAVE verapamil, diltiazem en digoxine — versnellen geleiding via accessoire bundel → ventrikelfibrilleren. Behandel met procaïnamide IV of elektrische cardioversie. Ablatie van accessoire bundel is curatief en aanbevolen bij symptomatisch WPW.
Boezemflutter
Typische boezemflutter (CTI-afhankelijk): zaagvormig patroon II, III, aVF negatief; frequentie ~300/min met typisch 2:1 geleiding (ventrikelfrequentie ~150). Acuut: frequentiecontrole of cardioversie. Definitief: katheterablatie cavotricuspidaalcanalismus (isthmus); succes >95%; klasse I aanbeveling als eerste of vroege keuze.
Lange termijn medicamenteuze opties
- Bèta-blokkers: frequentiecontrole bij recidiverende AVNRT/AVRT; minder effectief dan ablatie
- Flecaïnide of propafenon: bij structureel normaal hart, geen ischemie; effectief als ritmecontrole
- Pill-in-the-pocket (flecaïnide 300 mg of propafenon 600 mg oraal): bij zeldzame episodes als zelfbehandeling thuis