Medicatieveiligheid in de cardiologie: de meest gemaakte fouten
De cardiologie kent een hoog risico op medicatiegerelateerde schade door de combinatie van complexe patiënten, veelgebruikte middelen met smalle therapeutische breedte (digoxine, warfarine, antiaritmica) en frequent gebruik van meerdere antithrombotica. De meest gemaakte fouten zijn goed beschreven en grotendeels te voorkomen met eenvoudige verificatieprotocollen.
Kernbegrippen
- Therapeutische breedte
- Verhouding tussen toxische en therapeutische dosis; smal bij digoxine, warfarine, sotalol — kleine dosisoverschrijding kan ernstige schade geven.
- Medicatieverificatie
- Systematische controle van indicatie, dosis, nierfunctie, interacties en contra-indicaties bij elk nieuw cardiologisch recept.
- Renale dosisaanpassing
- DOAC's, digoxine, LMWH, metformine vereisen dosisaanpassing bij eGFR-daling; over het hoofd gezien bij acute nierinsufficiëntie.
- Over-anticoagulatie
- INR >4 bij warfarine of accidentele DOAC-overdosis; behandeling afhankelijk van bloedingslocatie en -ernst; antidota: vitamine K (warfarine), idarucizumab (dabigatran), andexanet alfa (Xa-remmers).
- Dubbele RAAS-blokkade
- Combinatie ACE-remmer + ARB: verhoogd risico op hyperkaliëmie en nierfalen zonder mortaliteitsvoordeel (ONTARGET); niet aanbevolen.
Meest voorkomende medicatiefouten in de cardiologie
Antistolling: meest risicovolle categorie
- Warfarine: interacties met antibiotica, NSAID's, amiodaron veranderen INR onverwacht; monitor INR 3-5 dagen na start elk nieuw geneesmiddel
- DOAC's bij nierfalen: dabigatran gecontra-indiceerd bij eGFR <30; rivaroxaban/apixaban dosis verlagen bij eGFR <50 (rivaroxaban 15 mg) of <25 (apixaban)
- DOAC + NSAID chronisch: ernstig verhoogd bloedingsrisico; vermijd of bescherm met PPI
- Bridging bij procedures: voor VKA-patiënten: stop warfarine 5 dagen voor procedure; bridging met LMWH alleen bij hoog trombotisch risico (mechanische klepprothese)
Digoxinetoxiciteit
Toxiciteitsrisico bij: hogere leeftijd, nierinsufficiëntie, hypokaliëmie, hypothyreoïdie, combinatie amiodaron of verapamil. Symptomen: misselijkheid, bradycardie, bigeminie, kleurzien. Streef spiegel 0,5-0,9 ng/ml (niet >1,0). Pas dosis altijd aan na start amiodaron (halveren) of bij nierfunctiedaling.
Antiaritmica: pro-aritmisch risico
- Controleer QTc vóór start elk QT-verlengend middel; herhaal ECG na 1 week
- Flecaïnide: absoluut contra-indicatie bij coronairlijden of LV-disfunctie; vraag altijd naar cardiovasculaire voorgeschiedenis
- Sotalol: renale klaring; verlaag dosis bij eGFR <60; risico torsades neemt sterk toe bij hypokaliëmie
RAAS en kalium
Combinatie ACE-remmer + spironolacton: effectief bij HFrEF maar levensgevaarlijk bij nierfalen. Controleer K⁺ en creatinine na 1-2 weken; stop MRA indien K⁺ >5,5 mmol/L. NSAID's tijdelijk toevoegen aan RAAS-combinatie: triple whammy (NSAID + ACE-remmer + diureticum) → acuut nierfalen.
Praktische verificatiechecklist bij cardiologisch recept
- Is de indicatie conform richtlijn?
- Juiste dosering voor nierfunctie (eGFR)?
- QTc-check bij QT-verlenger?
- Kalium- en creatininecontrole na start RAAS-modifier?
- Interacties met bestaande medicatie (amiodaron, CYP3A4)?
- Contra-indicaties op basis van comorbiditeit?