Antistolling bij VTE: duur en keuze van middel
Antistolling is de hoeksteen van VTE-behandeling. Directe orale anticoagulantia (DOAC's) hebben VKA vervangen als eerste keus bij DVT en longembolie wegens eenvoudiger dosering, voorspelbaar effect en vergelijkbare of betere effectiviteit bij minder bloedingen. De behandelingsduur is afhankelijk van de klinische context.
Kernbegrippen
- Uitgelokte VTE
- VTE door tijdelijk reversibele factor (chirurgie, immobilisatie, trauma, hormonale anticonceptie, zwangerschap); 3 maanden antistolling volstaat; laag recidiefrisico.
- Idiopathische VTE
- VTE zonder aanwijsbare uitlokkende factor; verhoogd recidiefrisico (5-10%/jaar na staken); overweeg verlengde antistolling.
- VTE bij maligniteit
- LMWH of rivaroxaban/edoxaban; behandel ≥6 maanden; stop niet zolang maligniteit actief; cave bloedingsrisico bij GI/urologische maligniteit.
- Antidotum dabigatran
- Idarucizumab (Praxbind): monoklonaal antilichaam dat dabigatran bindt; binnen minuten volledige neutralisatie; geïndiceerd bij levensbedreigende bloeding of spoedingreep.
- Andexanet alfa
- Antidotum voor Xa-remmers (rivaroxaban, apixaban); modified factor Xa lokt Xa-remmers weg; geïndiceerd bij ernstige bloeding; beperkt beschikbaar in NL.
Antistolling bij VTE: duur en keuze van middel
Keuze van antistollingsmiddel
- Eerste keus DVT/LE: rivaroxaban of apixaban als monotherapie; geen LMWH-overbrugging nodig; gelijke of betere effectiviteit, minder bloedingen dan VKA
- Dabigatran of edoxaban: vereisen 5-10 dagen LMWH-overbrugging; alternatief bij contra-indicaties rivaroxaban/apixaban
- LMWH: eerste keus bij maligniteit (Xa-remmers ook bij geselecteerde oncologiepatiënten), zwangerschap, ernstige nierinsufficiëntie (eGFR <15), hoge trombotische risico-periodes perioperatief
- VKA (acenocoumarol/fenprocoumon): nog gebruikt bij mechanische hartkleppen, APS (antifosfolipidensyndroom) met triple positief, of bij voorkeur patiënt
Behandelingsduur
- Uitgelokte DVT (chirurgisch): 3 maanden; geen verlengde behandeling nodig
- Uitgelokte DVT (OAC, zwangerschap): 3 maanden + uitschakeling uitlokkende factor
- Eerste idiopathische proximale DVT of LE: minimaal 3 maanden; besluit over verlenging: weeg recidiefrisico vs. bloedingsrisico; D-dimeer na 3 maanden (positief: 2× recidiefrisico)
- Recidief idiopathische VTE: levenslange antistolling (klasse I)
- Maligniteit-geassocieerde VTE: behandel ≥6 maanden, onbeperkt zolang maligniteit actief
- APS: VKA voor trombotisch APS; INR-doel 2,0-3,0; DOAC's niet aanbevolen bij triple-positief APS
Bloedingsmanagement
Niet-ernstige bloeding: pauzeer DOAC, lokale maatregelen, overweeg dosisaanpassing. Ernstige bloeding: stop DOAC, transfusie, heelkundige/endoscopische interventie indien mogelijk. Antidota: idarucizumab (dabigatran), andexanet alfa (rivaroxaban, apixaban). 4-factor PCC (protrombinecomplex) als alternatief bij Xa-remmers wanneer andexanet niet beschikbaar.