Aortadissectie: Stanford-classificatie en spoedbeleid
Aortadissectie ontstaat door een scheur in de tunica intima waardoor bloed de aortawand insplijt en een vals lumen vormt. De Stanford-classificatie onderscheidt type A (ascenderende aorta betrokken) en type B (alleen descenderende aorta). Type A is een absolute chirurgische spoed; type B wordt primair medicamenteus behandeld.
Kernbegrippen
- Stanford type A
- Dissectie waarbij de ascenderende aorta is betrokken (proximaal van truncus brachiocephalicus); altijd spoedchirurgie.
- Stanford type B
- Dissectie beperkt tot de descenderende aorta (distaal van arteria subclavia sinistra); medicamenteus bij ongecompliceerde presentatie.
- Acuut dissectiepijn
- Karakteristiek: plotse, scheurende/stekende pijn in thorax (type A) of rug/abdomen (type B); migreert met propagatie dissectie.
- Malsperfusie
- Orgaan-ischemie door occlusie van aortatakken (coronair, carotis, spinaal, mesenterisch, renaal, iliacaal); type A: slagaderlijke perfusie door vals lumen.
- Impulse control
- Medicamenteus doel bij type B: HR <60/min (bèta-blokker), systolisch <120 mmHg (labetalol IV acuut; daarna oraal); vermindert scheurpropagatie.
Aortadissectie: Stanford-classificatie en spoedbeleid
Pathofysiologie
Een intimascheur — vaak op locaties met maximale hemodynamische stress (aortawortel net boven aortaklep of net distaal van de linker arteria subclavia) — laat bloed infiltreren tussen de lagen van de aortawand. Het vals lumen kan propageren proximaal (naar aortawortel, coronairarteriën, aortaklep) en distaal (naar iliacale arteriën). Risicofactoren: hypertensie (meest frequent), bicuspide aortaklep, aortaworteldilatatie, Marfan-syndroom, trauma, cocaïne.
Diagnostiek
Klinische verdenking: plotse, scheurende pijn thorax/rug bij patiënt met hypertensie of bindweefselaandoening; bloeddrukasymmetrie armen (>20 mmHg verschil); nieuw aortaregurgitatiegeruis; focale neurologische uitval; normale ECG bij ernstige thoracale pijn (sluit ACS uit). CT-aorta met contrast (CTA van hals tot bekken): diagnosticum van keuze; sensitiviteit >95%. Transoesofageale echo (TEE): bij hemodynamische instabiliteit als CT niet veilig; hoge sensitiviteit voor proximale dissectie.
Type A: spoedchirurgie
Type A dissectie: mortaliteit zonder operatie 1-2%/uur in de eerste 24 uur. Onmiddellijke verwijzing naar thoraxchirurgisch centrum. Operatief doel: resectie van de primaire entry tear, herstel van aorta-continuïteit, correctie van aortaklep (preservatie of prothese) en herstel van coronaire perfusie. 30-dagenmortaliteit in gespecialiseerde centra: 10-20%.
Type B: medicamenteus vs. TEVAR
Ongecompliceerd type B: IV labetalol (of esmolol) plus nitroprusside; doel HR <60/min, systolisch <120 mmHg. Gecompliceerd type B (malsperfusie, ruptur, refractaire pijn, dilatatie >55 mm, groei ≥10 mm): TEVAR klasse I. Na stabilisering: overgang naar oraal labetalol of metoprolol + ACE-remmer; levenslange CT-surveillance (jaarlijks).
Langetermijn
Na type B: 30-40% heeft aneurysmavorming van het vals lumen over 5 jaar; strenge bloeddrukcontrole en jaarlijkse CTA zijn essentieel. Genetische evaluatie bij leeftijd <55 jaar of fenotype bindweefselaandoening.