Diepe veneuze trombose (DVT): diagnose en behandeling
Diepe veneuze trombose (DVT) is trombose van de diepe venen, meest frequent in de onderste extremiteit. De combinatie van klinische pre-test kans (Wells-score) en D-dimeer bepaalt de diagnostische strategie. DOAC's (rivaroxaban, apixaban) zijn inmiddels eerste keus voor behandeling, met voordelen ten opzichte van LMWH-overbrugging naar VKA.
Kernbegrippen
- Wells-score DVT
- Klinische pre-test kansberekening: actieve maligniteit (+1), immobilisatie (+1), beenlengteverschil (+1), pitting oedeem (+1), varicosissuperficieel (+1), eerder DVT (+1), alternatieve diagnose even waarschijnlijk (-2); ≥2: hoog risico.
- D-dimeer
- Fibrinedegradatieproduct; negatief (<500 ng/ml) sluit DVT/LE uit bij lage/intermediaire klinische kans (NPV >99%); niet bruikbaar bij hoog klinische kans.
- Proximale DVT
- Trombose in popliteaal, femorale of iliacale vene; behandelingsindicatie altijd; risico op LE ~50% zonder behandeling.
- Distale DVT
- Trombose beperkt tot onderbeen (cruraal); lager LE-risico; behandeling: antistolling (bij hoog recidiefrisico) of échosurveillance na 1 week.
- Posttromboticssyndroom
- Chronische veneuze insufficiëntie na DVT (30-40%); presentatie: oedeem, pijn, huidveranderingen, ulcus; preventie: compressietherapie, snelle recanalisatie.
Diepe veneuze trombose: diagnose en behandeling
Diagnostisch algoritme
Stap 1: Wells-score berekenen. Laag risico (score <2) + negatief D-dimeer: DVT uitgesloten, geen beeldvorming nodig. Laag risico + positief D-dimeer, of hoog risico: echografie compressieechografie (ultrasound) van de gehele beenvene. D-dimeer wordt niet aangevraagd bij hoog klinische kans (>2): direct naar echografie.
DOAC als behandeling
- Rivaroxaban: 15 mg 2dd 21 dagen, daarna 20 mg 1dd; geen LMWH-overbrugging nodig (goedgekeurd als monotherapie)
- Apixaban: 10 mg 2dd 7 dagen, daarna 5 mg 2dd; ook zonder LMWH-overbrugging
- Dabigatran: start na 5 dagen LMWH; effectief maar extra stap minder praktisch
- LMWH-VKA: nog optie bij maligniteit (LMWH superieur), nierinsufficiëntie (<30 eGFR), of zwangerschap (LMWH enig veilig middel)
Behandelingsduur
- Uitgelokte DVT (chirurgie, immobilisatie, trauma): 3 maanden; recidiefrisico na staken laag
- Uitgelokte DVT (hormonale anticonceptie, zwangerschap): 3 maanden; factor verwijderen
- Onuitgelokte (idiopathische) DVT eerste episode: 3-6 maanden; overweeg verlengde behandeling bij mannen (hoger recidiefrisico), D-dimeer positief na 3 maanden, of residuele trombose op echo
- Onuitgelokte recidief VTE: levenslang anticoagulans (klasse I) tenzij hoog bloedingsrisico
- Maligniteit: LMWH of rivaroxaban/edoxaban indefiniet of tot maligniteit behandeld
Compressietherapie
Compressiekousen klasse II (30-40 mmHg) gedurende 2 jaar: vermindert post-trombotisch syndroom in oudere studies, maar SOX-trial (2014) toonde geen voordeel voor compressie vs. placebo bij proximale DVT. Huidig beleid: routinematige compressietherapie niet meer aanbevolen; individueel advies bij persisterende oedeem of hoge pre-existente veneuze insufficiëntie.