Ischemische beroerte en TIA: acute behandeling en secundaire preventie
Ischemische beroerte is de tweede meest voorkomende doodsoorzaak en leading cause van invaliditeit wereldwijd. Acute behandeling (IV trombolyse en/of mechanische trombectomie) en snelle secundaire preventiemaatregelen zijn de sleutelinterventies. TIA is een medische urgentie: 10% kans op beroerte binnen 48 uur.
Kernbegrippen
- Intraveneuze trombolyse (IVT)
- Alteplase 0,9 mg/kg (max 90 mg) binnen 4,5 uur na symptoomonset; gecontra-indiceerd bij recente chirurgie, bloeding, of anticoagulantia; NNT~10 voor gunstige uitkomst.
- Mechanische trombectomie (MT)
- Katheterverwijdering van proximale arteriële occlusie (ICA, M1); klasse I tot 24 uur bij grote cerebrale vaatwocclusie (LVO) op basis van penumbra-imaging.
- ESUS (Embolic Stroke of Undetermined Source)
- Cryptogene embolische beroerte zonder aanwijsbare oorzaak na standaardevaluatie; ~25% van alle ischemische beroerten; verhoogd recidiefrisico.
- ABCD²-score
- Risicomodel na TIA voor 2-daags beroerterisico: leeftijd, bloeddruk, klinisch beeld, duur, diabetes; hoge score (≥4): spoedevaluatie in stroke-unit.
- Carotisendarterectomie (CEA)
- Chirurgische verwijdering van carotisplaque; geïndiceerd bij symptomatische stenose 50-99% (NASCET) binnen 14 dagen na TIA/beroerte.
Ischemische beroerte en TIA: acuut en secundaire preventie
Acute behandeling ischemische beroerte
Tijdvenster IVT: alteplase 0,9 mg/kg binnen 4,5 uur na onset (10% als bolus, rest als 60-min-infuus). Tenecteplase 0,25 mg/kg kan als alternatief bij LVO vóór trombectomie. Mechanische trombectomie bij LVO (ICA, M1, M2, basilarissegment): klasse I tot 6 uur na onset; tot 24 uur bij gunstige penumbra/infarct-ratio op CTP of DWI-FLAIR mismatch (DEFUSE 3, DAWN-trial). Combinatie IVT + MT bij LVO die tijdig in stroke-center arriveert.
TIA: medische urgentie
TIA is een beroerte die spontaan herstelt (<24 uur, doorgaans <60 min). Risico op beroerte na TIA: 10% binnen 48 uur, 15% binnen 7 dagen. ABCD²-score ≥4 of carotisstenose/AF op eerste evaluatie: opnemen. Start DAPT (aspirine + clopidogrel) direct voor 21 dagen bij niet-cardio-embolische TIA (POINT-trial, CHANCE-trial).
Secundaire preventie
- Antiplatelets: aspirine 75-100 mg/dag of clopidogrel 75 mg/dag; DAPT alleen kort na TIA/minor stroke
- Anticoagulatie bij AF: DOAC (rivaroxaban, apixaban, dabigatran) superieur aan aspirine; start 1-3 dagen post-beroerte bij kleine infarct, 7-14 dagen bij matig; direct bij TIA
- Carotisendarterectomie (CEA): bij symptomatische stenose 50-99% (NASCET); binnen 14 dagen na TIA/minor stroke voor maximale profijt; carotisstenting als alternatief bij chirurgisch risico
- Bloeddruk: start behandeling 24-72 uur post-beroerte bij systolisch >140; acuut verlagen bij hemorrhagische transformatie
- Statine: hoge-intensiteitsstatine onmiddellijk; LDL-doel <1,4 mmol/L bij atherosclerotische beroerte
ESUS en cryptogene beroerte
Bij ontbreken aanwijsbare oorzaak: uitgebreide cardiac monitoring (prolonged ECG monitoring 30 dagen) voor paroxismaal AF; echocardiografie voor cardiale embolus; MRI cervicale vaten voor cryptogene emboliebron. Rivaroxaban en dabigatran bij ESUS: niet superieur aan aspirine in NAVIGATE-ESUS en RESPECT-ESUS — antiplatelets blijven standaard tenzij specifieke reden voor OAC.