Kritieke beenischemie: spoedpresentatie en revascularisatie
Kritieke ledematenischemie (CLI) — ook CLTI (chronic limb-threatening ischemia) genoemd — is de ernstigste presentatie van perifeer arterieel vaatlijden, gekenmerkt door rustpijn, niet-genezende ulcera of gangreen. Zonder revascularisatie binnen weken verliest 30-40% van de patiënten een ledemaat. Multidisciplinaire aanpak in een vaatcentrum is essentieel.
Kernbegrippen
- CLTI (chronic limb-threatening ischemia)
- Moderne term voor de combinatie van rustpijn, ischemische ulcera en gangreen bij PAV; vervangt de term CLI in recente richtlijnen.
- Rustpijn (Fontaine III)
- Pijn in rust, met name 's nachts en bij liggend, verlicht door voet omlaag; indicatief voor ernstige arteriële insufficiëntie.
- WIfI-classificatie
- Wond (W), Ischemie (I), Voetinfectie (fI): moderne driedimensionale risicoscore voor amputatierisico bij CLI die prognose beter schat dan enkel EAI.
- Bypass vs. PTA
- PTA bij korte laesies of aorto-iliacale segmenten; bypass met autologe vene (vena saphena) bij lange femoropopliteale of cruropedaalsegmenten en goede conditie patiënt.
- Groot amputatie
- Amputatie boven de enkel; laatste optie bij irrevasculariseerbare CLI, uitgebreid weefseldefect of levensbedreigende infectie; palliatieve optie bij slechte systemische conditie.
Kritieke beenischemie: spoedpresentatie en revascularisatie
Klinische presentatie en diagnose
Patiënten presenteren met: (1) rustpijn voet/voorvoet, nachtelijk en in liggende houding, verlicht door been omlaag te hangen of naar vloer te lopen (bedside), (2) niet-genezende ulcera (ischemisch: bleek/nekrotisch, pijnlijk, meest distaal locatie) of (3) gangreen. EAI typisch <0,40, enkelpressure <50 mmHg, teenpressure <30 mmHg. Duplexechografie als eerste stap voor anatomische planning; CT-angiografie of DSA voor interventieplan.
Spoedmanagement
- Ziekenhuisopname indien rustpijn of weefseldefect
- Pijnstilling: opiaten bij ernstige rustpijn (niet-genormaliseerde vasodilatatie met sterke opiaten)
- Wondbehandeling: drukontlasting, debridement, infectiebehandeling (brede spectrum antibiotica bij klinische infectie)
- Antistolling: anticoagulantia bij acute arteriële occlusie om propagatie te voorkomen
- Multidisciplinair overleg: vasculair chirurg + interventieradioloog + wondspecialist + podoloog
Revascularisatieopties
Endovasculaire behandeling (PTA, stenting, drug-eluting ballons, mechanische trombectomie) is de eerste keus bij acceptabele anatomie (korte, niet-calcifische laesies) wegens lagere procedurele mortaliteit bij vaak co-morbide patiënten. Open bypasschirurgie (femoropopliteale of cruropedaalbypass met autologe vena saphena) biedt betere lange-termijndoorgankelijkheid bij lange occlusies of bij mislukken endovasculaire aanpak.
Diabetisch voet
Diabetisch voetulcus heeft zowel neuropathische als ischemische component. Revascularisatie is geïndiceerd bij EAI <0,6 of teenpressure <45 mmHg. Multidisciplinair diabetisch voetteam: vasculair chirurg, wondverpleegkundige, podoloog, internist/diabetoloog, orthopedisch chirurg.
Prognose
Zonder revascularisatie: 30-40% groot amputatie binnen 6 maanden. Met adequate revascularisatie: 1-jaar-limbsalvage ~70-80%. 1-jaar-mortaliteit bij CLI: 20-25% door cardiovasculaire comorbiditeit.