Longembolie: diagnose, risicostratificatie en behandeling
Longembolie (LE) is een potentieel levensbedreigende aandoening die ontstaat door occlusie van de pulmonaalcirculatie door trombi, doorgaans afkomstig uit de diepe beenvenen. Klinische presentatie is uiterst variabel. Risicostratificatie met hemodynamiek, RV-functie en biomarkers bepaalt de behandelkeuze van antistolling tot thrombolyse.
Kernbegrippen
- Wells-score LE
- Klinische pre-test kans: DVT-symptomen (+3), alternatieve diagnose minder waarschijnlijk (+3), hartfrequentie >100 (+1,5), immobilisatie/chirurgie (+1,5), eerdere DVT/LE (+1,5), hemoptoe (+1), maligniteit (+1); <2: laag; 2-6: intermediair; >6: hoog.
- CT-pulmonaalangiografie (CTPA)
- Gouden standaard voor LE-diagnose; sensitiviteit/specificiteit >95%; ook RV/LV-ratio (>1,0) als maat voor RV-belasting.
- PESI-score
- Pulmonary Embolism Severity Index: klasse I-II (laag risico) → ambulante behandeling mogelijk; klasse III-V (hoog risico) → opname.
- Massieve LE
- LE met hemodynamische instabiliteit (systolisch <90 mmHg >15 min of shock); indicatie voor systemische trombolyse (alteplase 100 mg/2u).
- Intermediair-hoog risico LE
- Hemodynamisch stabiel maar RV-disfunctie op echo/CTPA én positief troponine; bewaking op IC; overweeg rescue-trombolyse bij verslechtering.
Longembolie: diagnose, risicostratificatie en behandeling
Diagnostisch algoritme
Wells-score + D-dimeer: bij lage/intermediaire klinische kans en negatief D-dimeer (<500 ng/ml, of leeftijdsaangepast: leeftijd × 10 ng/ml bij >50 jaar): LE veilig uitgesloten. Bij positief D-dimeer of hoge klinische kans: CTPA. Perfusiescintigrafie (V/Q-scan) als alternatief bij contra-indicatie contrast (nierinsufficiëntie, jodiurallergie). Echocardiografie: niet voor diagnose maar voor risicostratificatie (RV-dilatatie, paradoxale septumbewegeng, McConnell's teken).
Risicostratificatie (ESC 2019)
- Hoog risico (massieve LE): hemodynamische instabiliteit → systemische trombolyse alteplase 100 mg/2u of chirurgische embolectomie; anticoagulans onmiddellijk UFH IV
- Intermediair-hoog risico: hemodynamisch stabiel + RV-disfunctie + positief troponine → IC-opname; rescue-trombolyse bij verslechtering
- Intermediair-laag risico: RV-disfunctie óf positief troponine → opname, antistolling
- Laag risico (PESI I-II): ambulante behandeling met DOAC thuismogelijk (HESTIA-criteria)
Antistolling
DOAC-keuze gelijk aan DVT: rivaroxaban (15 mg 2dd 21d, dan 20 mg 1dd) of apixaban (10 mg 2dd 7d, dan 5 mg 2dd) als monotherapie. Bij massieve LE: start UFH IV direct. Behandelingsduur conform DVT-richtlijnen: 3 maanden bij uitgelokte LE; verlengd bij idiopathische LE (met name proximale bilaterale LE, recidief, of maligniteit).
Chronische complicaties
CTEPH: 3-4% van LE-patiënten na 2 jaar. Screen met echocardiografie na 3-6 maanden bij persisterende dyspnoe of inspanningsbeperking na LE. V/Q-scan voor CTEPH-diagnose; rechtshartcatheterisatie ter bevestiging.