Perifeer arterieel vaatlijden (PAV): diagnose en behandeling
Perifeer arterieel vaatlijden is atherosclerotische obstructie van de slagaders van de onderste extremiteiten, met claudicatio intermittens als meest voorkomende presentatie. Het is een sterke marker voor gegeneraliseerde atherosclerose: het risico op MI en beroerte is 3-5× verhoogd. Behandeling richt zich op symptoomverlichting én cardiovasculaire risicoreductie.
Kernbegrippen
- Enkel-armindex (EAI)
- Verhouding systolische enkeldruk / systolische armdruk; ≤0,90 is diagnostisch voor PAV; <0,40 is kritieke ischemie.
- Claudicatio intermittens
- Reproduceerbare inspanningspijn in kuit/dij die verdwijnt bij rust; Fontaine klasse II; loopafstand afhankelijk van obstructiegraad.
- Kritieke ledematenischemie (CLI)
- Rustpijn (Fontaine III) of ischemisch ulcus/gangreen (Fontaine IV); hoog amputatierisico zonder revascularisatie.
- Fontaine-classificatie
- I: asymptomatisch; IIa: claudicatio >200 m; IIb: <200 m; III: rustpijn; IV: weefseldefect/gangreen.
- Percutane transluminale angioplastiek (PTA)
- Balloncatheter-dilatatie van arteriële stenose; voorkeur bij aorto-iliacale laesies (Fontaine II-IV) en distale laesies bij CLI.
Perifeer arterieel vaatlijden: diagnose en behandeling
Epidemiologie en pathofysiologie
PAV treft 3-10% van de bevolking boven 60 jaar; prevalentie neemt toe met leeftijd, roken en diabetes. Atherosclerose veroorzaakt progressieve stenose en occlusie van de beenarteriën, met name ter hoogte van de aortailiacale, femoropopliteale en cruropedaal segmenten. Collateraalvorming compenseert gedeeltelijk, maar bij hoge graad stenose of multisegmentale ziekte ontstaan ischemische klachten.
Diagnostiek
EAI meting is de eerste stap: systolische enkeldruk (arteria dorsalis pedis of tibialis posterior) gedeeld door hoogste brachialis druk. Normaal: 0,91-1,40. Diagnose PAV: ≤0,90. Let op pseudo-normale EAI bij calcificatie (diabetes, nierinsufficiëntie): aanvullend teen-armindex of continue wave Doppler. Duplexechografie voor anatomische lokalisatie. CT-angiografie of MR-angiografie vóór revascularisatie.
Behandeling claudicatio (Fontaine II)
- Gesuperviseerde looptraining: 3-5×/week, 30-45 min, gedurende 3-6 maanden; verdubbelt loopafstand; eerste keus klasse I (ESC/NHG)
- Antiplatelets: aspirine 75-100 mg/dag of clopidogrel 75 mg/dag; vermindert MACE
- Statine: atorvastatine 40-80 mg; LDL-doel <1,4 mmol/L; ook direct vasodilaterend effect op PAV-symptomen beschreven
- Cilostazol 100 mg 2dd: vergroot loopafstand; gecontra-indiceerd bij hartfalen
- Revascularisatie: bij invaliderende claudicatio na ≥3 maanden conservatief falen; aorto-iliacaal: gunstige PTA-resultaten; femoropopliteaal: PTA of bypass afhankelijk van laesielengte
Kritieke ledematenischemie (CLI)
CLI vereist spoedige revascularisatie: endovasculair (PTA/stent, drug-eluting ballons) of open bypass (femoropopliteaal of cruraal met autologe vene). Primaire amputatie bij niet-revasculariseerbare CLI of systemisch slechte conditie. Wondbehandeling, infectiebestrijding en drukontlasting zijn essentieel naast revascularisatie. CLTI (chronic limb-threatening ischemia) is de moderne terminologie: omvat rustpijn, ulcera en gangreen.
Systemische behandeling
PAV is equivalent aan manifeste coronaire ziekte voor CVRM-doeleinden: LDL <1,4 mmol/L, bloeddruk <130/80 mmHg, rookstop (meest effectief, vermindert amputatierisico), antiplatelets. RIVAROXABAN 2,5 mg 2dd + aspirine (COMPASS-trial) verlaagde MACE en MALE bij stabiel PAV (klasse IIa ESC).