Perioperatief cardiologisch beleid bij vaatchirurgie
Vaatchirurgische patiënten hebben een hoge prevalentie van coronaire hartziekte en hartfalen, wat het perioperatieve cardiologische risico verhoogt. De ESC-richtlijn perioperatieve zorg (2022) biedt een gestructureerd risicobeoordelingskader met aandacht voor medicatiemanagement, tijdstip van coronaire interventie en postoperatieve bewaking.
Kernbegrippen
- Revised Cardiac Risk Index (RCRI)
- Klinisch risicomodel: coronairziekte, hartfalen, DM op insuline, creatinine >180 µmol/L, beroerte, hoog-risico chirurgie; ≥3: hoog cardiaal risico.
- Hoog-risico chirurgie
- Aorta/grote vaten, perifere vaatreconstructie: 30-dag MACE-risico >5%; intermediair: intra-abdominaal, thorax: 1-5%.
- Preoperatieve optimalisatie
- Bèta-blokker niet nieuw starten peri-operatief (POISE: verhoogde beroerte), wel continueren bij chronisch gebruik; statine continueren of opstarten klasse I.
- Coronaire revascularisatie preoperatief
- Profylactische coronaire revascularisatie vóór electieve vaatchirurgie verbetert uitkomst niet (CARP-trial); alleen bij onafhankelijke cardiale indicatie.
- Postoperatief troponine
- Postoperatieve troponinesurveillance bij hoog-risicochirurgie: MINS (myocardiale schade na niet-cardiale chirurgie) geassocieerd met verhoogde 30-dag-mortaliteit.
Perioperatief cardiologisch beleid bij vaatchirurgie
Preoperatieve risicobeoordeling
Stap 1: RCRI berekenen (6 factoren, elk +1 punt). RCRI 0: laag risico (MACE <1%), RCRI 1-2: intermediair (1-5%), RCRI ≥3: hoog risico (>5%). Aanvullend: NT-proBNP of BNP bij intermediair-hoog risico — verhoogd (BNP >92 pg/ml preoperatief): sterkste onafhankelijke predictor. Niet-invasieve cardiologische evaluatie (belastingstest, stress-echo) alleen bij onstabiele cardiale conditie of twijfel over functionele reserve.
Medicatiemanagement
- Bèta-blokker: continueren bij chronisch gebruik (niet abrupt staken: rebound-angina en tachycardie); NIET nieuw starten peri-operatief (POISE-trial: mortaliteitsreductie maar verhoogde beroertekans)
- Statine: continueren of opstarten klasse I; verlaagt perioperatief MACE-risico
- ACE-remmer/ARB: pauzeer 24 uur preoperatief bij antihypertensieve indicatie (hypotensierisico inductie); continueer bij HFrEF-indicatie
- Antiplatelets: bij PAV + electieve vaatchirurgie: continueer aspirine; bij DAPT na recent stent: overleg met interventiecardioloog over uitstellen chirurgie of continueren DAPT
Coronaire revascularisatie
CARP-trial: profylactische PCI of CABG vóór electieve vaatchirurgie bij stabiele coronaire stenose verbetert operatieve uitkomsten niet. Coronaire revascularisatie alleen bij onafhankelijke cardiale indicatie (ACS, significante ischemie bij symptomatische patiënt). Na PCI: electieve vaatchirurgie uitstellen: 30 dagen na BMS, 6-12 maanden na DES (DAPT-discontinuatierisico).
Postoperatieve monitoring
Troponine-bewaking eerste 48-72 uur bij hoog-risicochirurgie: MINS (myocardiale schade na niet-cardiale chirurgie) bij troponinestijging zonder ischemieklachten geassocieerd met 30-dag-mortaliteit (VISION-studie). Start aspirine + statine bij MINS. ECG bij klinische verdenking perioperatief MI.