A-CLOSE: na twaalf maanden DAPT bij hoog ischemisch risico is clopidogrel alleen non-inferieur op het netto-eindpunt, maar met meer infarcten en sterfte en minder bloedingen
München, zaterdag 29 augustus. Hoe lang moet DAPT duren na een PCI met hoog ischemisch risico? A-CLOSE, gepresenteerd door Byeong-Keuk Kim (Severance, Seoul) in Hot Line 3 en gelijktijdig gepubliceerd in de New England Journal of Medicine, geeft een antwoord dat aan twee kanten scherp is: op het samengestelde netto-eindpunt is clopidogrel alleen niet slechter, maar de onderdelen vertellen een ander verhaal.
De studie
Gerandomiseerd in 19 Zuid-Koreaanse centra: 3.203 patiënten (gemiddeld 63 jaar, 18 procent vrouw) die twaalf maanden DAPT hadden voltooid na een PCI met drug-eluting stent en hoog ischemisch risico, naar clopidogrel-monotherapie of nog 24 maanden DAPT. Primair eindpunt: sterfte, infarct, stenttrombose, beroerte of BARC 2, 3 of 5 bloeding.
De uitkomsten
- Primair netto-eindpunt: 5,0 procent met clopidogrel tegen 5,1 met DAPT, non-inferieur (p=0,001)
- Ischemisch eindpunt (sterfte, infarct, stenttrombose, beroerte): 3,7 tegen 1,6 procent (p onder 0,001)
- Sterfte door alle oorzaken: 1,3 tegen 0,4 procent
- Bloedingen BARC 2, 3 of 5: 1,8 tegen 4,1 procent (p onder 0,001)
- Kim: verlengde DAPT beschermde beter tegen ernstige ischemische events, inclusief sterfte, terwijl clopidogrel alleen ernstige en klinisch relevante bloedingen verminderde
Wat dit betekent
Een netto-eindpunt dat kleine bloedingen (BARC 2) even zwaar telt als sterfte, kan non-inferieur uitkomen terwijl er drie keer zoveel mensen overlijden. Dat is het probleem van dit trialontwerp, en de onderzoekers benoemen het zelf. Bij een werkelijk hoog ischemisch risico, de populatie die A-CLOSE selecteerde, is het ischemische signaal het signaal dat telt; de bloedingswinst van clopidogrel is de prijs die de patiënt met een laag bloedingsrisico kan betalen.
Voor de Nederlandse praktijk
Voor de cardioloog: bij hoog ischemisch en laag bloedingsrisico is verlengde DAPT na twaalf maanden verdedigbaar, en A-CLOSE geeft daar een gerandomiseerd sterfteverschil bij; bij hoog bloedingsrisico blijft afbouwen naar één middel de norm. Voor de apotheker en huisarts: een patiënt die na een jaar nog op twee plaatjesremmers staat, is dat niet vergeten maar bewust; vraag naar de reden voordat een middel wordt gestaakt.
Lees ook
Dit artikel is een samenvatting van een publicatie in New England Journal of Medicine. Voor het volledige artikel, alle details en referenties verwijzen wij u naar de oorspronkelijke bron.
Lees het volledige artikelLid worden van HartVaat.nl?
Gratis — en we stemmen het nieuws en de literatuur af op uw vakgebied.
