SWITCH SWEDEHEART: een regiobreed beleid van prasugrel in plaats van ticagrelor na PCI geeft gelijke bescherming en minder bloedingen bij 17.095 ACS-patiënten
München, zaterdag 29 augustus. ISAR-REACT 5 zette in 2019 prasugrel boven ticagrelor bij ACS, maar de praktijk bleef in veel landen bij ticagrelor hangen: de trial was open-label, de dosering van prasugrel is lastiger en de gewoonte sterk. Zweden deed wat alleen Zweden kan: het hele land gerandomiseerd omzetten. Elmir Omerovic (Sahlgrenska, Göteborg) presenteerde SWITCH SWEDEHEART in Hot Line 3, gelijktijdig gepubliceerd in de New England Journal of Medicine.
De studie
Registergebaseerd, gerandomiseerd volgens een stepped-wedge-ontwerp: zeven Zweedse regio's schakelden op gerandomiseerde, gespreide momenten hun standaard-P2Y12-remmer na PCI van ticagrelor naar prasugrel. Zo werden 17.095 opeenvolgende ACS-patiënten met PCI ingesloten: 9.444 onder het ticagrelorbeleid, 7.651 onder het prasugrelbeleid. Primair eindpunt: sterfte, myocardinfarct of beroerte na één jaar.
De uitkomsten
- Primair eindpunt: 11,1 procent met prasugrel tegen 11,8 met ticagrelor, gecorrigeerde odds ratio 0,90 (95%-BI 0,77 tot 1,06)
- Ernstige bloedingen na één jaar: 4,2 tegen 4,4 procent, odds ratio 0,80 (95%-BI 0,64 tot 0,99)
- Omerovic: prasugrel bood vergelijkbare bescherming, met een signaal van minder bloedingen en lagere kosten
Wat dit betekent
Dit is geen klassieke superioriteitstrial maar een beleidstrial: het test wat er gebeurt als een zorgsysteem zijn standaard verandert, inclusief alle patiënten die in een gewone RCT buiten de boot vallen. Het ischemische verschil is niet significant en het bloedingsverschil net wel, en beide wijzen dezelfde kant op als ISAR-REACT 5. Prasugrel is bovendien generiek en goedkoper. De keerzijde blijft de contra-indicatie bij eerdere beroerte, de dosisverlaging boven de 75 jaar en onder de 60 kilo, en de eenmaal daagse dosering die therapietrouw juist helpt.
Voor de Nederlandse praktijk
Voor de cardioloog en de PCI-centra: de Nederlandse praktijk is overwegend ticagrelor; SWITCH SWEDEHEART is het argument om, net als de ESC-richtlijn ACS al toestaat, prasugrel als eerste keus te overwegen na PCI, met de leeftijds- en gewichtsaanpassing als vaste stap. Voor de apotheker: bij een switch let op de beroerte-anamnese en de 5 mg-dosis voor 75-plussers. Voor de huisarts: een patiënt op prasugrel is geen vergissing van het ziekenhuis, en de duur van de DAPT blijft twaalf maanden tenzij de cardioloog anders besluit.
Lees ook
Dit artikel is een samenvatting van een publicatie in New England Journal of Medicine. Voor het volledige artikel, alle details en referenties verwijzen wij u naar de oorspronkelijke bron.
Lees het volledige artikelLid worden van HartVaat.nl?
Gratis — en we stemmen het nieuws en de literatuur af op uw vakgebied.
