TAVI PCI: eerst de klep en dan de stent is non-inferieur aan eerst de stent bij ernstige aortastenose met coronairlijden, met minder ernstige bloedingen
München, zondag 30 augustus. Bij een op de drie TAVI-patiënten is er ook relevant coronairlijden, en de volgorde was tot nu toe gewoonte: eerst de PCI, dan de klep, omdat een vernauwde kransslagader tijdens de klepimplantatie gevaarlijk zou zijn. Barbara Stähli (Universitätsspital Zürich) presenteerde in Hot Line 7 de trial die de volgorde gerandomiseerd toetste, gelijktijdig gepubliceerd in de New England Journal of Medicine, met Nederlandse centra onder de 48 deelnemende ziekenhuizen.
De studie
Open-label, non-inferioriteit, 48 centra in Oostenrijk, Frankrijk, Duitsland, Italië, Nederland en Zwitserland: 986 patiënten (gemiddeld 82 jaar, 34 procent vrouw) met ernstige aortastenose en coronairlijden, gerandomiseerd naar TAVI gevolgd door angiografiegeleide PCI, of PCI gevolgd door TAVI, beide ingrepen binnen 1 tot 45 dagen. Primair eindpunt na een jaar: sterfte, niet-fataal infarct, ischemiegedreven revascularisatie, klep-, procedure- of hartfalengerelateerde heropname, of levensbedreigende, invaliderende of ernstige bloeding.
De uitkomsten
- Primair eindpunt: 22,2 procent met TAVI-eerst tegen 24,2 procent met PCI-eerst, risicoverschil min 2,0 procentpunt (95%-BI min 7,4 tot 3,4; p onder 0,001 voor non-inferioriteit)
- Ernstige bloedingen: 6,6 tegen 9,7 procent
- Stähli: clinici hebben nu een keuze en kunnen de strategie individualiseren
Wat dit betekent
De vrees dat TAVI bij onbehandeld coronairlijden onveilig is, wordt door deze trial niet bevestigd, en de omgekeerde volgorde spaart bloedingen, vermoedelijk omdat de DAPT na de stent niet meer door de klepprocedure heen loopt. Het maakt TAVI-eerst niet automatisch beter: het eindpunt is non-inferioriteit, en bij een kritische proximale LAD-stenose zal de meeste operateur nog steeds eerst willen stenten. Wat verandert, is dat de standaardvolgorde een keuze wordt in plaats van een dogma.
Voor de Nederlandse praktijk
Voor het hartteam: de Nederlandse deelname maakt dit direct toepasbaar; de volgorde kan per patiënt worden bepaald op anatomie, urgentie van de klachten en bloedingsrisico. Voor de huisarts en internist: een patiënt die "eerst de klep krijgt en dan pas de kransslagader" volgt sinds vandaag een bewezen route. De trial van vrijdag over aspirinevrije strategieën en die van vandaag over antistolling na TAVI (ACASA-TAVI, zie ons verslag) horen bij hetzelfde thema: minder bloeden rond de klep.
Lees ook
Lid worden van HartVaat.nl?
Gratis — en we stemmen het nieuws en de literatuur af op uw vakgebied.
